Biên soạn Bs Đặng Trong
- ĐẠI CƯƠNG
- Động kinh là một bệnh tâm thần kinh khá phổ biến. Theo nhiều công trình nghiên cứu thì tỷ lệ này là:
+ 0,15% - 0,8% : ở các nước công nghiệp (Anh, Pháp, Mỹ....)
+ 0,4 - 1%: ở Việt Nam.
- Bệnh xuất hiện ở mọi lứa tuổi, nhưng thường bắt đầu lúc còn trẻ dưới 20 tuổi (80%).
- Theo tổ chức y tế thế giới (WHO): "Động kinh là một bệnh mãn tính, do nhiều nguyên nhân khác nhau, đặc trưng là sự xuất hiện lặp đi lặp lại các cơn do sự phóng điện quá mức của các tế bào thần kinh não bộ, dù các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng kết hợp có thể khác nhau".
- Theo Russelle Brain 1951: "Cơn động kinh là một rối loạn kịch phát tức thời của các chức năng dẫn truyền thần kinh não. Nó xuất hiện đột ngột, ngừng một cách tự nhiên và có xu hướng tái phát ".
- Bệnh động kinh được Hypocrate mô tả vào năm 400 trước công nguyên do nguyên nhân thiêng liêng, bệnh thần linh....Bác bỏ tính thần bí này Richard Bright (1789 - 1858) ở Anh đã nghiên cứu mối tương quan giữa khu trú não và cơn thoáng.
- L.F. Bravais ở Pháp năm 1827 đã nghiên cứu và mô tả tỉ mỉ động kinh cục bộ. Jackson đã chứng minh động kinh cục bộ có liên quan tới tổn thương khu trú não.
- Năm 1912 thuốc Phenobarbital ra đời, năm 1929 nhà bác học Hans Berger đã nghiên cứu và chế tạo thành công điện não đồ để ghi được các sóng bất thường của động kinh, đến năm 1938 người ta đưa vào sử dụng thuốc Phenytoin (Sodanton) để điều trị bệnh động kinh từ đó đã làm sáng tỏ và chứng minh được bệnh động kinh có thể chữa khỏi.
- NGUYÊN NHÂN
- Động kinh vô căn hay động kinh căn nguyên ẩn: Cơn động kinh xuất hiện ở người không tìm thấy một tổn thương nào ở não; có thể xác định yếu tố di truyền và tương ứng với những hội chứng động kinh nhất định rõ rệt:
- Xuất hiện ở người trẻ tuổi.
- Cơn động kinh cơn lớn hoặc cơn nhỏ.
- Khám thần kinh bình thường.
- Chụp CT scan não bình thường.
- Động kinh mắc phải hay động kinh triệu chứng:
2.1 Các tổn thương sang chấn:
- Sang chấn khi lọt lòng hay ngạt sau sinh.
- Chấn thương sọ não.
2.2 Tổn thương do u não:
- Cơn động kinh xãy ra ở người lớn tuổi (75% ở tuổi 20-59).
- Cơn động kinh cục bộ.
- Chụp CT scan não giúp xác định chẩn đoán.
2.3 Nguyên nhân mạch máu não:
- Tai biến mạch máu não.
- Dị dạng phình động mạch - tỉnh mạch.
- Viêm động mạch não (Lupus, Giang mai...).
2.4 Nguyên nhân nhiễm trùng:
- Áp -xe não.
- Viêm màng não lao hoặc nấm.
2.5 Nguyên nhân do rượu:
Ở các nước phát triển động kinh do rượu chiếm 25% các trường hợp động kinh ở người lớn. Rượu có thể phát động cơn trong các tình huống:
- Khi uống quá nhiều, đó là say rượu giật.
- Người bị động kinh nhân dịp uống nhiều rượu.
- Người nghiện rượu và uống nhiều loại rượu.
- Trong quá trình cai rượu.
2.6 Nguyên nhân chuyển hoá - nội tiết:
- Hạ đường huyết, hạ canxi huyết, hạ Magne huyết.
- Tăng hoặc giảm Natri huyết.
- Ngộ độc Heroin, CO...
- Các nguyên nhân khác:
- Các cơn co giật do sốt cao.
- Di truyền: tam bội thể 13, 15, 21. Bố hoặc mẹ mắc bệnh động kinh có nguy cơ 4-5% con cái bị động kinh.
- Ở phụ nữ động kinh thường liên quan tới chu kỳ kinh.
III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
- Cơn động kinh toàn bộ:
- Bắt đầu đột ngột mất ý thức, ngã bổ nhào xuống bất cứ nơi đâu,nhiều khi kèm tiếng thét rống đặc biệt do co thắt khe thanh môn và co cứng các cơ ngực.
- Cơn diễn biến qua 4 giai đoạn trong vòng 5 phút:
+ Giai đoạn co (10 - 30 giây): Bệnh nhân đột ngột hôn mê, toàn thân cứng, mình uốn ván, chi duỗi ngọn chi gấp, nghiến răng, ngừng thở. Đầu mắt quay về một hướng, mặt tái môi tím, mạch nhanh, huyết áp tăng, đồng tử giãn.
+ Giai đoạn giật (40 - 60 giây): Các cơ vân co duỗi rất nhanh, đồng bộ, mới đầu giật lẻ tẻ, rải rác, chớp nhoáng ở mi mắt, mép, miệng sau đó dần dần phối hợp lan tỏa toàn thân, có thể cắn phải lưỡi..
+ Giai đoạn doãi (khoảng 1 phút): Giảm trương lực tất cả các cơ vân, toàn thân mềm, cơ bàng quang doãi gây tiểu dầm.
+ Giai đoạn hồi phục (khoảng 2 - 3 phút): Bệnh nhân mở mắt, ý thức u ám (trạng thái hoàng hôn), có thể có các động tác tự động (lóp ngóp bò dậy, bỏ đi, chạy...), ý thức dần dần hồi phục.
- Sau cơn bện nhân mỏi mệt, lăn ra ngủ vài giờ. Khi ngủ dậy không nhớ cơn, đau đầu, choáng váng.
- Xu hướng tái phát, nếu không điều trị cơn một ngày nhiều và nặng thêm dẫn đến động kinh cơn dày, động kinh liên tục....
- Động kinh cơn nhỏ: Biểu hiện đơn chứng, xảy ra nhanh, gặp ở trẻ em và thường không tồn tại quá tuổi dậy thì.
2.1 Cơn vắng ý thức:
- Vắng ý thức ngắn, ngừng hoạt động, mắt nhìn sững vào khoảng không.
- Bệnh nhân không ngã.
- Rối loạn thần kinh thực vật: sắc mặt thay đỗi, tăng tiết nước bọt.
- Diễn ra trong vài giây rồi lại tiếp tục lời nói hoặc hoạt động bỏ dỡ mà không hay biết bản thân vừa có một cơn đã xãy ra.
2.2 Cơn giật cơ hai bên:
Hai tay bệnh nhân co duỗi chớp nhoáng trong vài phần trăm giây, có khi thấy hiện tượng đầu gục, chân quỵ.
- Động kinh cục bộ: Biểu hiện lâm sàng tùy theo chức năng vùng não bị tổn thương.
Các loại động kinh cục bọ thường gặp sau:
3.1 Động kinh cục bộ vận động Bravais - Jackson:
- Ý thức tỉnh táo.
- Co giật cục bộ theo chu trình:
+ Lưỡi - môi - răng - mặt.
+ Ngón tay - tay - mặt.
+ Ngón chân - chân - mặt.
- Tiến triển:
+ Sự kích thích ngày một mạnh gây hủy hoại tế bào: từ liệt tạm thời có thể gây liệt tồn tại.
+ Sự kích thích ngày một mạnh gây phát tán hủy hoại từ gần đến xa: động kinh nữa người rồi gây động kinh toàn bộ hóa.
3.2 Động kinh cục bộ cảm giác Bravais - Jackson: Tương tự chu trình của động kinh cục bộ vận động Bravais - Jackson nhưng chỉ biểu hiện về rối loạn cảm giác như dị cảm, đau cơ...
3.3 Động kinh tâm thần - vận động: Còn gọi là động kinh thùy thái dương.
- Xuất hiện đột ngột, ngắn, định hình, tái phát, khuynh hướng phát tán.
- Cơn biểu hiện bằng một hoặc nhiều hiện tượng sau:
+ Cử chỉ tự động (tâm thần vận động) có thể đơn sơ như quay mắt-đầu - mình về bên kia (cơn quay ngược), chạy thẳng về phía trước, nhai, xoa tay...hoặc phức tạp như cởi khuy, mở cửa, quét nhà... có khi phối hợp như tiếp tục đi lại, đạp xe, lái xe, đan, viết... một cách phù hợp hoặc chệch choạng trong một tạng thía ý thức u ám.
+ Ảo giác: nghe thấy một tiếng động, một câu nói, một bài hát ...nhất định. Có thể bổng nhiên ngửi thấy một mùi hoặc nếm thấy một vị dị kỳ và thường rất khó chiu.
+ Rối loạn ý thức: ý thức bị u ám, mất nhận thức thực tại khách quan và bản thân trong lúc có cơn. Có khi cảm thấy như dang ở trong một hoàn cảnh kỳ lạ chưa bao giờ hoặc một hoàn cảnh quen thuộc như đã sống qua một lần.
- Sau cơn có thể phát tán thành cơn giật nữa người hoặc toàn thân. Ngoài cơn đã mô tả như trên còn có thể thấy: rối loạn tính tình và tác phong, loạn thần kịch phát, loạn thần mạn tính.
- CHẨN ĐOÁN
- Các tiêu chuẩn chẩn đoán các động kinh theo phân loại Gastaut - 1970:
- Tiêu chuẩn chính:
+ Triệu chứng lâm sàng của cơn.
+ Triệu chứng điện não đồ của cơn.
- Tiêu chuẩn phụ:
+ Triệu chứng điện não đồ ngoài cơn.
+ Cơ sở giải phẩu.
+ Căn nguyên.
+ Tuổi.
- Chẩn đoán động kinh ở cộng đồng:
- Chứng kiến cơn.
- Biểu hiện lâm sàng qua phỏng vấn.
- Biểu hiện lâm sàng qua thăm khám.
- Đặc tính lâm sàng của cơn động kinh.
- Đặc điểm nhân cách người bệnh.
- Kết quả điều trị động kinh nếu có.
- Điện não đồ đã ghi nếu có.
- Các cơn co giật không phải là động kinh:
- Cơn thực vật: Biểu hiện tim đập chậm hoặc nhanh, mặt đỏ hoặc tái nhợt, huyết áp dao động, chóng mặt toát mồ hôi, đau đầu buồn nôn cơn kéo dài trong vài phút. Sau cơn người bệnh đau đầu và mệt mỏi.
- Cơn co giật do hạ Canxi máu:
+ Lâm sàng: thường lên khi thở sâu, đôi khi có thanh quản co thắt nên có tiếng rú, có dấu hiệu Trousseau, Chvostek, tăng phản xạ....
+ Cận lâm sàng: Calcium máu < 2 mmol/L.
- Cơn co giật do hạ đường huyết: Người bệnh mệt mỏi, ra mồ hôi, run tay chân, đánh trống ngực buồn nôn và có thể có các cơn co giật. Xét nghiệm có đường huyết hạ và tiêm nước đường ưu trương có kết quả tốt
- Cơn co giật do rối loạn phân ly:
+ Xãy ra người trẻ tuổi, có nhân cách nghệ sỹ, yếu, thường là nữ với hoạt động cảm xúc tăng, hoạt động lý trí yếu, tính ám thị cao. Cơn xãy ra do có tác động của sang chấn tâm lý hay hoàn cảnh ám thị, có sự chú ý của người xung quanh.
+ Bệnh nhân có ý thức né tránh nguy hiểm, chọn chổ ngã, không có thương tích cơ thể.
+ Thường là cơn dẫy dụa lung tung, cơn có thể thay đổi, tái phát, dài ngắn khác nhau giữa các cơn do tác động của ám thị.
+ Không kèm theo mất ý thức, không có dấu hiệu tháp.
+ Sau cơn bệnh nhân tỉnh, nhớ được những chi tiết xãy ra trong cơn.
+ Cắt cơn bằng liệu pháp tâm lý, ám thị.
- Cơn co giật do giận dữ: Một số trẻ em nhỏ từ 3-4 tuổi khi không được thoả mãn yêu cầu thì đột nhiên tím tái, người mềm hoặc cứng hẳn. Loại cơn này ngắn ngủi và không nguy hiểm. Điện não đồ bình thường
- Cơn co giật do sốt cao, cơn ngủ rũ....
- ĐIỀU TRỊ
- Nguyên tắc điều trị bệnh động kinh:
- Điều trị theo nguyên nhân nếu có thể xác định được.
- Kết hợp giữa thuốc và điều trị toàn diện bao gồm chăm sóc, quản lý bệnh nhân, quản lý sử dụng thuốc, đặc biệt là công tác phục hồi chức năng tâm lý - lao động.
- Lựa chọn thuốc chống động kinh phải phù hợp từng loại cơn động kinh, phần lớn chỉ dùng một loại thuốc.
- Liều lượng thuốc phải phù hợp với phương thức điều trị (đơn liệu pháp hoặc đa liệu pháp), tuổi và trọng lượng cơ thể bệnh nhân.
- Thuốc điều trị phải được dùng liên tục hàng ngày, không được ngừng thuốc đột ngột vì nguy cơ gây động kinh cơn dày; trạng thái động kinh.
- Phải theo dõi phản ứng độc hại và tác dụng phụ của thuốc.
- Thay đổi thuốc: có thể thay đổi một trong các loại thuốc chính trừ thuốc không có tác dụng với loại cơn. Không thay đổi đột ngột mà giảm thuốc đang điều trị và tăng dần thuốc thay thế trong vòng 7-10 ngày.
- Kết hợp thuốc kháng động kinh khác: chỉ kết hợp một thuốc chính với một thuốc mới, không kết hợp nhiều loại thuốc vì gây tác dụng không mong muốn.
- Thận trọng khi kết hợp thuốc tránh thai, Vitamin K.
- Không uống rượu bia.
- Không lao động quá sức về trí tuệ và thể lực.
- Không cúng bái trừ ma quỷ, không điều trị theo phương thức cổ truyền không rõ ràng công năng như: uống máu lươn, baba, mắt kỳ đà, óc khỉ...
- Điều trị bệnh động kinh bằng thuốc:
2.1/ Phenobarbital (Gardenal): Viên 10mg, 100mg
- Chỉ định: hầu hết các loại động kinh (trừ: cơn vắng ý thức đôi khi làm nặng thêm, hội chứng West, hội chứng Lennox-Gastaut).
- Liều lượng:
+ Người lớn: 2 - 3mg/kg/ ngày.
+ Trẻ em: 3 - 4mg/kg/ ngày.
- Tác dụng phụ:
+ Buồn ngủ, giảm hoạt động tâm thần, giảm năng suất học tập và công tác. Riêng ở trẻ em có thể làm tăng hoạt động rối loạn tính nết.
+ Còi xương rất hay gặp ở trẻ em, căn nguyên có thể là do tác dụng cảm ứng trên sự chuyển hoá sinh tố D ở gan. Có thể ngăn ngừa bằng cách cho thêm sinh tố D.
+ Làm mất hoặc giảm tác dụng của thuốc ngừa thai.
+ Thấp khớp còn gọi là hội chứng vai bàn tay vì hay xãy ra ở vai, khuỷu và bàn tay.
+ Thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ.
2.2/ Phenytoin (Sodanton, Dihydan): viên 100mg.
- Chỉ định: Tất cả các loại động kinh trừ động kinh cơn nhỏ vắng ý thức. Có hiệu quả tốt hơn Phenobarbital trong điều trị động kinh tâm thần vận động.
- Liều lượng:
+ Người lớn: 3 - 5mg/kg/ ngày.
+ Trẻ em: 5 - 8mg/kg/ ngày.
- Tác dụng phụ khi dùng liều cao: rung giật nhãn cầu, mất điều hoà đi đứng, rối loạn tâm thần kèm hội chứng tiểu não-tiền đình.
- Tác dụng phụ khi dùng liều trung bình và thấp:
+ Gây phì đại nướu răng, xãy ra ở 6% bệnh nhân, nguyên nhân là do giảm IgA trong nước bọt gây viêm nướu mãn tính.
+ Rậm lông.
+ Viêm tróc da, nổi mẩn, mề đay.
2.3/ Carbamazepin (Tegertol): Viên 200mg
- Chỉ định: Tác dụng với cơn động kinh cục bộ, đặc biệt với cơn động kinh tâm thần vận động, cơn động kinh cục bộ toàn thể hóa, không có tác dụng với cơn vắng ý thức đôi khi làm nặng thêm.
- Liều lượng:
+ Người lớn: 10-15mg/kg/ ngày.
+ Trẻ em: 15-20mg/kg/ ngày.
- Tác dụng phụ:
+ Gặp khoảng 10% bệnh nhân bị dị ứng thuốc sau 1-3 tuần điều trị với biểu hiện: đỏ mắt, nổi mẩn đỏ, ngứa và có thể phù toàn thân... Phải ngừng ngay thuốc và cần khám chuyên khoa dị ứng.
+ Rối loạn ở dạ dày, mệt mỏi, nhìn đôi, mất điều hoà đi đứng.
+ Làm mất hoặc giảm tác dụng của thuốc ngừa thai.
+ Thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ.
2.4/ Valproate, Acid Valproic (Depakin, Depakin CR, Depamid).
- Chỉ định: Là thuốc kháng động kinh phổ rộng nên có tác dụng với tất cả các thể động kinh. Dùng tốt cho trẻ em vì ít ảnh hưởng đến hoạt động tâm thần.
- Liều lượng:
+ Người lớn: 10-20mg/kg/ ngày.
+ Trẻ em: 30-35mg/kg/ ngày.
- Tác dụng phụ: Có thể gặp là rối loạn tiêu hoá, run tay, chóng mặt, suy tuỷ, giảm bạch cầu hạt, độc tính gan, viêm tuỵ, hói đầu, tăng cân...
2.5 Các thuốc kháng động kinh thế hệ mới: Topamax,Gabapentine, Lamotrigine, Oxcarbazepin........
- Điều trị bằng phẩu thuật:
Được chỉ định trong các trường hợp động kinh do u não, áp-xe não, di dạng não, các biến chứng sau chấn thương sọ não (tụ máu ngoài màng cứng và dưới màng cứng và teo não...)
- Điều trị bằng chế độ ăn uống:
Khẩu phần ăn tạo ra nhiều Ceton đã được chứng minh là có hiệu quả làm giảm tần số cơn động kinh ở cả người lớn lẫn trẻ em, trong chế độ ăn này tỷ lệ chất mỡ / chất bột và đạm từ 2/1 đến 5/1./.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Trần Đình Xiêm (1997), Động kinh và các rối loạn tâm thần trong động kinh. Tâm thần học. Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh - Bộ môn tâm thần học – Nhà xuất bản y học. Trang: 524-580
- Bùi Kim Mỹ; Vũ Anh Nhị, (2005). Chẩn đoán và điều trị động kinh. Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh - Bộ môn Thần kinh - Nhà xuất bản Đại học Quốc gia TP Hồ Chí Minh.
- Đào Trần Thái, (2005), Rối loạn tâm thần trong động kinh. Tâm thần học. Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh - Bộ môn tâm thần học – Nhà xuất bản y học. Trang: 54-60.
4. Lương Hữu Thông, (2001), Bệnh động kinh, Bài giảng tâm thần học, lưu hành nội bộ, Bệnh viện tâm thần Trung ương II. Trang: 171-186.
