Chuyển đoán và điều trị các rối loạn tâm thần thường gặp do sử dụng ma túy tổng hợp dạng amphetamine

BS.CKI Võ Đình Kỳ

MỘT SỐ KHÁI NIỆM

    Nghiện học: bao gồm

1. a) Nghiện hành vi: nghiện cờ bạc, nghiện các trò chơi trên internet…
2. b) Nghiện chất (Substance dependence):

    - Là một bệnh lý tâm thần. Cơ chế bệnh sinh của nghiện chất có yếu tố sinh học và yếu tố tâm lý. Triệu chứng của nghiện bao gồm các triệu chứng về cơ thể và triệu chứng tâm thần. Nghiện chất được xếp ở mục F trong bảng phân loại bệnh quốc tế về các rối loạn tâm thần và hành vi (ICD-10).

   - Nghiện ma tuý (drug dependence) là một phần của nghiện chất và là một bộ phận của “nghiện” (addition).

Một số khái niệm về ma tuý:

1. a) Chất ma túy là chất hướng thần và nhóm chất gây nghiện, bất hợp pháp theo quy định quốc tế và từng nước. Các chất ma túy bao gồm: ma túy tự nhiên (thuốc phiện, cần sa dạng lá…) bán tổng hợp (heroin…) và tổng hợp.
2. b) Chất ma túy tổng hợp gồm:

+ Các chất dạng thuốc phiện: methadon, bupropion….

+ Các chất dạng amphetamine (ATS): methamphetamin, MDMA….

+ Và nhiều chất khác: cocain

Một số khái niệm về ma tuý:

1. a) Chất ma túy là chất hướng thần và nhóm chất gây nghiện, bất hợp pháp theo quy định quốc tế và từng nước. Các chất ma túy bao gồm: ma túy tự nhiên (thuốc phiện, cần sa dạng lá…) bán tổng hợp (heroin…) và tổng hợp.
2. b) Chất ma túy tổng hợp gồm:

+ Các chất dạng thuốc phiện: methadon, bupropion….

+ Các chất dạng amphetamine (ATS): methamphetamin, MDMA….

+ Và nhiều chất khác: cocain

Chất dạng amphetamine:

1. a) Amphetamin là chất tổng hợp, được coi là chất giống giao cảm, gây kích thích, gây hưng thần, có thể dùng để chữa bệnh….Các chế phẩm của amphetamine chính hiện có phổ biến là:

 - Dextroamphetamine (Dextrine)

 - Methamphetamin (tinh chất là Ice -,“hàng đá”, “ma tuý đá”….)

 - Methylphenidate (Ritalin)…

Chất dạng amphetamine (ATS): là những chất được tổng hợp có cấu trúc hóa học gần giống với amphetamine (ma túy thực sự)

- 4 - Methylen Dioxy Methamphetamin (MDMA): còn gọi là Adam, hay chất gây cảm giác say đắm, thuốc lắc (Estasy).

- N - ethyl - 3 - 4 methylen dioxy amphetamine (NDEA) còn gọi là Eva.

- 5 - Methoxy - 3 - 4 methylen dioxy amphetamine (MMDA).

- 5 - Dimethoxy - 4 methylamphetamine (DOM).

Tình hình sử dụng MT trên thế giới và Việt Nam

Tình hình sử dụng MT trên thế giới

• Theo UNODC (Ủy ban Quốc tế về phòng chống ma túy của Liên Hợp Quốc) thì tính đến tháng 12/2014 trên thế giới ước tính có khoảng từ 172 đến 250 triệu người sử dụng ma túy, chiếm khoảng 2,6 đến 3,7% dân số thế giới.
• Trong đó có khoảng 18 – 38 triệu người NMT (chiếm 0,3 – 0,6% dân số) và số người tiêm chích MT khoảng 11 – 12 triệu người.Trong số người sử dụng MT có:

+ Khoảng 143 – 190 người sử dụng cần sa.

+ Khoảng 15 – 51 triệu người sử dụng MT tổng hợp.

+ Khoảng 16 – 21 triệu người sử dụng Cocain.

+ Khoảng 15 – 21 triệu người sử dụng nhóm thuốc phiện (Opiats).

• Theo Báo cáo của Hội nghị những người đứng đầu cơ quan hành pháp PCMT khu vực Châu Á – Thái Bình Dương (HONLAP 33), từ ngày 06-09/10/2009: Vấn đề sử dụng MT tổng hợp sau nhiều năm được kiềm chế, gần đây gia tăng trở lại và trở thành mối đe dọa cho các nước trong khu vực, cụ thể như sau:
• Năm 2007: Toàn thế giới bắt giữ 18,2 tấn Meth, thì riêng tại khu vực Châu Á – Thái Bình Dương bắt giữ 10,4 tấn (chiếm 57%) và 98% được sản xuất tại các nước khu vực ĐNA.
• Myanmar là nước sản xuất ATS lớn nhất: 2008, Trung Quốc bắt giữ 5,5 tấn Meth tinh thể và 6,5 tấn Meth dạng viên, trong 456 vụ bắt giữ thì có 397 vụ xuất phát từ Myanmar.
• Thái Lan là nước đứng thứ 2: lượng bắt giữ 1,5 tấn Meth năm 2007 và 2 tấn năm 2008.
• Đặc biệt đã xuất hiện một số vụ chiết xuất Pseudoephedrine từ các thuốc điều trị ho, cảm cúm để sản xuất MT tổng hợp tại Thái Lan, Campuchia và Việt Nam.

 Tình hình MT ở Việt Nam

 

• So với năm 1996 thì đến năm 2006 số người NMT ở Việt Nam tăng trên 131,56%.
• Đến ngày 31/12/2008 Việt Nam đã có đến 173.603 người NMT, chiếm khoảng 0,2% dân số.
• Năm 2012 cả nước có trên 171.392 người NMT [7] có hồ sơ quản lý và trên 26.000 người có nguy cơ cao nghiện ma túy, nhiều nhất là ở các thành phố lớn.
• Năm 2013 nước ta có 182.877 người có hồ sơ quản lý và trên 15.000 đối tượng trong diện quản lý nghiệp vụ của cơ quan chức năng; tình hình sử dụng MT tổng hợp ngày càng gia tăng lan rộng trong học sinh, sinh viên.
• Năm 2014 cả nước có 204.377 người nghiện ma túy có hồ sơ quản lý; chưa tính số người nghiện MTTH vì chưa thống kê được.
• Trong những năm qua tình hình sản xuất và mua bán chất MT diễn biến ngày càng phức tạp như các vụ sản xuất và mua bán MT dược phát hiện như: Công ty TNHH XNK Anh Tú, Nghệ An làm giả Giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề dược và làm giả Giấy phép xuất khẩu thuốc của Cục Quản lý dược để mua 104,800 hộp thuốc Cenicid (Hộp 100 viên, có hàm lượng Pseudoephedrine 60mg) từ Công ty TNHH Dược phẩm Tân Phong (TpHCM) và xuất khẩu 74.640 hộp thuốc Cenicid qua cửa khẩu Cầu Treo (Hà Tĩnh) và Nậm Cắn (Nghệ An); tiếp tục chuyển 30,160 hộp thuốc Cenicid cho một số đối tượng người nước ngoài tại khu kinh tế mở Cầu Treo.

Năm 2012 lực lượng Công an cả nước bắt giữ 19.582 vụ và 29.786 đối tượng liên quan đến phạm tội MT (tăng 2.435 vụ và 4.853 đối tượng so với cùng kỳ năm 2011). Trong đó thu 390,3g heroin, 2,188kg cocain, 74,6kg thuốc phiện, 134,5kg cần sa khô, 128,9kg + 335.470 viên MT tổng hợp.

• Năm 2013 cả nước đã phát hiện, điều tra 21.188 vụ, bắt 32.332 đối tượng phạm tội về ma túy, thu giữ 940 kg heroin, 117 kg thuốc phiện, 323.772 viên MT tổng hợp.
• Năm 2014 cả nước phát hiện 19.195 vụ, bắt giữ 28.880 đối tượng phạm tội ma túy, thu giữ 573 kg Heroin, 19 kg Cocain, 29 kg thuốc phiện, 288 kg cần sa khô, 1.248 kg cần sa tươi.

Tình hình MT tại địa bàn tỉnh Quảng Ngãi:

• Đến tháng 12/2012 toàn tỉnh có 258 người NMT và 42/184 xã, phường, thị trấn có tệ nạn MT.
• Đến tháng 12/2013 toàn tỉnh có 284 người NMT. trong đó 98 người nghiện đang có mặt tại địa phương, 169 người NMT không có mặt tại địa phương ( đi các tỉnh, thành phố khác, trong Trung tâm cai nghiện, Trại tạm giam , Nhà tạm giữ) và có 42/184 xã, phường , thị trấn có đối tượng MT.
• Đến tháng 12/2014 toàn tỉnh có 328 người NMT có hồ sơ quản lý, tăng 44 người so với năm 2013, trong đó 135 người nghiện đang có mặt tại địa phương, 193 người NMT không có mặt tại địa phương ( đi các tỉnh, thành phố khác, trong Trung tâm cai nghiện, Trại tạm giam, Nhà tạm giữ) và có 47/184 xã, phường , thị trấn có đối tượng MT.

Tình hình thực hiện chương trình giảm hại trên thế giới và Việt Nam

• 148 nước báo cáo có người tiêm chích MT (IDU)
• 127 nước báo cáo có tình trạng nhiễm HIV trong cộng đồng IDU
• 82 nước hỗ trợ hoặc thực hiện chương trình giảm hại
• 71 nước lồng ghép chương trình giảm hại trong chính sách quốc gia
• 77 nước có chương trình bơm kim tiêm sạch
• 63 nước có liệu pháp điều trị duy trì nghiện CD

Công tác điều trị nghiện CDTP bằng thuốc ở khu vực Đông Nam Á:

• Inđônexia: bắt đầu điều trị Methadone vào năm 2003
• Miến Điện: đang thí điểm điều trị MMT.
• Đài Loan: bắt đầu điều trị Methadone vào tháng 2 năm 2006.
• Campuchia: có thể bắt đầu điều trị thí điểm methadone vào năm 2010.
• Việt Nam:
• Giai đoạn nghiên cứu: Viện sức khoẻ tâm thần đã tổ chức nghiên cứu tại Viện Sức khoẻ tâm thần; BV Tâm thần Hải Phòng; BV Tâm thần Tiền Giang (từ 1996 –2002). Nghiệm thu tại Bộ Y tế 2006.
• Giai đoạn thí điểm: Tại TP. HCM; Hải Phòng; Hà Nội (từ 2008 – 2010).
• Giai đoạn mở rộng: 2010.
• Sing gapo: Buprenorphine được giới thiệu vào năm 2000. Chấm dứt điều trị vào năm 2006 sau khi thuốc bị sử dụng sai mục đích một cách rộng rãi.

Số điểm điểu trị methadone (MMT)/ buprenorphine (BMT) (2006 và 2009)

Quốc gia	Ước tính số lượng IDUs	HIV (%)	2006	2009	Số điểm điều trị/1000 IDU
Myanmar	60,000-90,000	42.6	5	7	0.1
Indonesia	190,460-247,800	42.5	7	35	0.2
Thailand	160,528	42.5	,,,	147	0.9
Nepal	16,100 - 28,000	41.4	1	2	0.1
Vietnam	135,305	33.9	0	6	< 0.1
Cambodia	1,000 - 7,000	22.8	0	0	0
China	1,800,000 -2,900,000	12.3	320	558	0.2
India	106,518 - 223,121	11.2	…	47	0.3
Pakistan	125,000 - 150,000	10.8	0	0	0
Malaysia	170,000-240,000	10.3	8	68	0.3
Afghanistan	9,600	3.4	0	0	0
Bangladesh	20,000 - 40,000	1.4	0	0	0
Philippines	7,239 – 14,487	1	0	0	0

 

CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG ATS

 (theo ICD-10)

1. a) Ngộ độc ATS cấp
2. b) Sử dụng gây hại
3. c) Hội chứng nghiện ATS
4. d) Trạng thái cai ATS

đ) Rối loạn loạn thần do sử dụng ATS

1. e) Hội chứng quên
2. g) Rối loạn loạn thần di chứng và khởi phát muộn (rối loạn nhân cách hoặc hành vi; mất trí; trạng thái loạn thần xuất hiện muộn).

NHIỄM ĐỘC CẤP

Biểu hiện lâm sàng

1. a) Triệu chứng tâm thần:

- Các triệu chứng thường gặp nhất là bệnh nhân có khoái cảm và cảm giác nhiều năng lượng,hưng phấn quá mức.

- Các triệu chứng khác thường gặp là lo âu, bồn chồn, ảo giác (ảo thị, ảo thanh...) kèm theo bệnh nhân có hành vi công kích, gây hấn, tấn công người khác, hành vi có tính định hình.

- Bệnh nhân có thể có biểu hiện ý tưởng bị theo dõi, bị truy hại

1. b) Biểu hiện cơ thể

- Biểu hiện cường giao cảm:

+ Tăng nhịp tim

+ Tăng huyết áp, đau ngực

+ Tăng thân nhiệt, vã mồ hôi, ớn lạnh

+ Giãn đồng tử

- Hội chứng serotonin:

+ Buồn nôn

+ Tăng trương lực cơ, tăng phản xạ gân xương

+ Giật cơ, co giật

+ Ảo giác

+ Rối loạn ý thức: sảng, hôn mê…

1. c) Các triệu chứng trên xuất hiện cấp diễn, có liên quan trực tiếp hoặc rất nhanh sau khi sử dụng ATS (vài phút đến 3 giờ). Do các triệu chứng tâm thần, bệnh nhân thường gây rối nơi công cộng, ở các câu lạc bộ hoặc trong gia đình. Đây chính là lý do quan trọng để bệnh nhân sử dụng, nghiện ATS được đưa đến bệnh viện để được chẩn đoán và điều trị.
2. Điều trị
3. a) Nguyên tắc điều trị: Việc điều trị trạng thái nhiễm độc do ATS chưa có điều trị đặc hiệu nhưng cần tuân thủ nguyên tắc:

- Đảm bảo hô hấp, tuần hoàn.

- Tăng thải trừ bằng truyền các dung dịch glucose, bù nước điện giải, cân bằng kiềm toan, bù vitamin

- Điều trị triệu chứng

- Trường hợp nặng cần chuyển đến chuyên khoa chống độc, điều trị tích cực, cấp cứu…

- Tư vấn tâm lý

1. b) Điều trị cụ thể:

- Kiểm soát thân nhiệt: hạ nhiệt bằng các biện pháp vật lý như chườm mát không nên sử dụng các thuốc hạ sốt trong trường hợp tăng thân nhiệt do ATS).

- Truyền Ringer lactat để tăng đào thải.

- Nếu bệnh nhân có biểu hiện lo âu: diazepam 5- 10mg/lần, uống hoặc tiêm bắp, có thể sử dụng 2 lần/ ngày.

- Bệnh nhân kích động, có hoang tưởng, ảo giác cấp diễn: tiêm bắp haloperidol 5- 10mg/lần, có thể sử dụng 2 lần/ ngày.

- Nếu bệnh nhân có nhiều biểu hiện cơ thể, đặc biệt là rối loạn về tim mạch, biểu hiện nhiễm độc nặng... cần chuyển đến chuyên khoa chống độc, hồi sức tích cực, cấp cứu.

RỐI LOẠN LOẠN THẦN DO SỬ DỤNG ATS

- Thường gặp

- Tuổi trẻ, chủ yếu là nam

- Địa điểm: thường ở nhà nghỉ, vũ trường...

- Phương thức sử dụng dễ gây loạn thần: sử dụng liều cao hoặc liên tục trong thời gian dài.

- Loại chất thường gây loạn thần: thuốc lắc (MDMA…).

Biểu hiện lâm sàng

1. a) Giai đoạn sớm (1 - 3 ngày đầu)

- Hoang tưởng:

+ Thường gặp nhất là hoang tưởng bị truy hại, hoang tưởng bị theo dõi. Có thể gặp: hoang tưởng liên hệ, hoang tưởng bị chi phối. Ít gặp: hoang tưởng tự cao, hoang tưởng phát minh,…

+ Hoang tưởng thường xuất hiện bán cấp ở bệnh nhân sử dụng ATS lâu ngày hoặc nghiện ATS. Đôi khi hoang tưởng xuất hiện cấp diễn trong các trường hợp ngộ độc.

          + Ảo giác: thường gặp nhất là ảo thanh, ảo thị. Ít gặp hơn là ảo xúc, ảo khứu...

Cần chẩn đoán phân biệt hoang tưởng và ảo giác do ATS với bệnh tâm thần phân liệt, rối loạn tâm thần do rượu, cần sa…đặc biệt ở thanh thiếu niên hoặc đã có tiền sử nghiện các chất khác với các triệu chứng loạn thần lần đầu, cấp diễn.

+  Rối loạn cảm xúc, hành vi: thường do hoang tưởng, ảo giác chi phối

+  Các triệu chứng cơ thể: đau đầu, đau cơ, bồn chồn, bứt rứt…

1. b) Giai đoạn từ ngày thứ 4 trở đi:

- Thông thường các triệu chứng loạn thần sẽ giảm dần dưới tác dụng của điều trị. Nếu hoang tưởng, ảo giác hết ngay sau 3 ngày điều trị thì đó là hoang tưởng cấp diễn trong ngộ độc ATS.

- Triệu chứng cai ATS (xem hội chứng cai ATS)

3. Điều trị:
4. a) Nguyên tắc:

- Điều trị triệu chứng

- Điều trị các bệnh cơ thể (nhiễm virus viêm gan B, C, HIV,…)

- Tư vấn tâm lý

1. b) Điều trị cụ thể:

- Thuốc chống loạn thần

+ Nếu bệnh nhân trong trạng thái kích động hoặc không hợp tác điều trị: tiêm bắp haloperidol 5mg/lần, 1-3 lần/ngày, dùng trong 2-3 ngày đầu. Nếu bệnh nhân hợp tác điều trị: uống haloperidol 5mg/lần, 1-3 lần/ngày hoặc risperidone 2 mg/lần, 2-3 lần/ngày hoặc olanzapine 5mg/lần, 2-3 lần/ngày.

+ Các triệu chứng loạn thần thường mất đi sau 1- 2 tuần. Cần giảm dần liều và dừng sử dụng thuốc khi triệu chứng hết.

+ Trong quá trình điều trị trạng thái loạn thần ở người đang nghiện ATS có thể xuất hiện thêm trong bệnh cảnh các triệu chứng của hội chứng cai (ngày thứ 2-4) và cần lưu ý phối hợp thuốc.

- Thuốc giải lo âu: diazepam 5 mg/lần, 1-2 lần/ngày, không quá 07 ngày.

- Thuốc chống trầm cảm: uống mirtazapine 15-30mg/ngày hoặc sertraline 50mg/lần, 1-2 lần/ngày hoặc các thuốc chống trầm cảm khác thuộc nhóm SSRI.

- Điều trị các bệnh cơ thể phối hợp

- Lưu ý phát hiện và xử trí kịp thời các tác dụng không mong muốn do thuốc.

TRẦM CẢM LIÊN QUAN SỬ DỤNG ATS

1. Biểu hiện lâm sàng:
2. a) Các triệu chứng đặc trưng: giảm năng lượng và dễ mệt mỏi, khí sắc trầm, giảm quan tâm thích thú.
3. b) Các triệu chứng thường gặp: rối loạn giấc ngủ, giảm tập trung chú ý, giảm tự trọng, bi quan ảm đạm, ăn ít ngon miệng.
4. c) Trầm cảm có thể xuất hiện ở người bệnh lạm dụng hoặc nghiện ATS, trong hội chứng cai ATS.
5. d) Đặc biệt bệnh nhân có thể có ý tưởng và hành vi tự sát là triệu chứng cần lưu ý phát hiện sớm ở các bệnh nhân sử dụng ATS.
6. Điều trị trầm cảm liên quan sử dụng ATS
7. a) Sử dụng các thuốc chống trầm cảm: uống mirtazapine 15-30mg/ngày hoặc sertraline 50mg/lần, 1-2 lần/ngày hoặc các thuốc chống trầm cảm khác thuộc b) Thuốc giải lo âu: uống diazepam 5 mg/lần, 1-2 lần/ngày, không quá 07 ngà
8. c) Tư vấn tâm lý.

 

TRẠNG THÁI CAI ATS

1. Biểu hiện lâm sàng
2. a) Thường xuất hiện sau 1- 3 ngày sau khi giảm hoặc ngừng sử dụng ATS ở người nghiện ATS.
3. b) Hội chứng cai có thể bị triệu chứng loạn thần che lấp hoặc mờ đi do điều trị thuốc chống loạn thần.
4. Chẩn đoán:

A - Các tiêu chuẩn chung đối với trạng thái cai (F1X.3) phải được đáp ứng

B - Có rối loạn khí sắc (ví dụ buồn hoặc mất khoái cảm)

C - Hai trong 6 dấu hiệu sau đây phải có mặt:

+ Mất ngủ hoặc ngủ lịm và mệt mỏi

+ Chậm chạp hoặc kích động tâm thần vận động

+ Cảm giác thèm khát với một chất kích thích

+ Tăng khẩu vị

+ Có các giấc mơ khó chiu hoặc kỳ quặc

Từ ngày thứ 4 sau khi giảm hoặc ngừng ATS, bệnh nhân thường xuất hiện thêm hội chứng trầm cảm.

3. Điều trị

- Cách ly và giám sát, không để bệnh nhân sử dụng lại ATS.

- Liệu pháp tâm lý đối với bệnh nhân và gia đình bệnh nhân.

- Thuốc chống trầm cảm: uống mirtazapine 15-30mg/ngày hoặc sertraline 50mg/lần, 1-2 lần/ngày hoặc các thuốc chống trầm cảm khác thuộc nhóm SSRI.

- Thuốc giải lo âu: diazepam 5 mg/lần, 1-2 lần/ngày, uống hoặc tiêm bắp.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN NGHIỆN ATS

1. Thường gặp:
2. a) Người trẻ tuổi
3. b) Cả nam và nữ
4. c) Thường tham gia các lễ hội, đi vũ trường, nhà nghỉ
5. d) Có thời gian sử dụng, lạm dụng ATS trước đó.

đ) Tiền sử có các đợt rối loạn tâm thần và hành vi ngắn, cấp diễn. Cảm xúc không ổn định, dao động giữa hai thái cực: vui vẻ, nhanh nhẹn và buồn chán, chậm chạp.

2. Có biểu hiện hội chứng nghiện ATS: 6 triệu chứng của ICD- 10
3. a) Sự thèm muốn mãnh liệt hoặc cảm giác bắt buộc phải sử dụng ATS;
4. b) Khó khăn trong việc kiểm soát các hành vi sử dụng ATS như khởi đầu, chấm dứt hoặc mức độ sử dụng;
5. c) Có hội chứng cai khi ngừng hoặc giảm sử dụng ATS;
6. d) Có hiện tượng tăng dung nạp với ATS

đ) Ngày càng trở nên thờ ơ với các thú vui hoặc sở thích khác;

1. e) Tiếp tục sử dụng ATS mặc dù biết rõ về các hậu quả có hại.

Để chẩn đoán xác định cần có ≥ 3 triệu chứng trên trong 12 tháng vừa qua.

3. Các biểu hiện có thể có:
4. a) Trạng thái loạn thần;
5. b) Hội chứng trầm cảm;
6. c) Xét nghiệm nước tiểu dương tính với ATS.

  HỘI CHỨNG TIỀN ĐÌNH

Hội chứng tiền đình biểu hiện chủ yếu bằng triệu chứng chủ quan, đó là chóng mặt và đi kèm với những dấu hiệu lâm sàng trong đó thường gặp nhất là rung giật nhãn cầu (nystagmus).

Đối với người bác sĩ lâm sàng cần phải phân biệt :

1.Chóng mặt thật sự: là cảm giác đồ vật xoay quanh bệnh nhân hoặc bệnh nhân xoay quanh đồ vật. Chóng mặt thật sự luôn luôn là một tổn thương tiền đình (trung ương hoặc ngoại biên)

2.Cảm giác chóng mặt: là cảm giác bị dịch chuyển trong không gian, tuy không rõ nét như chóng mặt thật sự nhưng nếu nó xảy ra chi khi quay đầu hoặc nặng lên rõ rệt khi quay đầu thì tổn thương thường cũng có nguồn gốc từ tiền đình.

3.Cảm giác mất thăng bằng: cảm giác này không kèm theo bất kỳ cảm giác khác lạ nào trong đầu. Nó có thể có nguồn gốc từ tiền đình, nhưng cũng có thể có nguồn gốc từ tiểu não, từ cảm giác sâu (cảm giác bản thể), từ hệ thị giác.

4. Cảm giác sợ hãi muốn té xuống hầu như trong đa số trường hợp có nguồn gốc từ tâm lý.

5.Cảm giác choáng váng, cảm giác hoa mắt thường tương ứng với những bệnh lý tim mạch hoặc bệnh tâm thần.

Vì vậy mục đích chủ yếu trên lâm sàng và đặc biệt trong hỏi bệnh là:

1.Nhận biết cảm giác mà bệnh nhân mô tả dưới danh từ “chóng mặt” có đúng là có nguồn gốc từ tiền đình hay không;

2.Phân biệt trong những rối loạn có nguồn gốc từ tiền đình cái nào có biểu lộ tổn thương tiền đình ngọai biên (đây là mặt mạnh của bác sĩ tai mũi họng), và cái nào có nguồn gốc từ thần kinh ảnh hưởng dây thần kinh tiền đình (tổn thương tiền đình ngoại biên), nhân tiền đình hoặc các đường tiền đình trung ương (tổn thương tiền đình trung ương).

 

 NHẮC LẠI GIẢI PHẪU

* Cơ quan tiền đình gồm có: 

Mê đạo màng: nằm trong mê đạo xương ở tai trong, chúa nội dịch. Bao gồm: ốc tai, soan nang, cầu nang và các ống bán khuyên.

Ống bán khuyên: mỗi tai có 3 ống bán khuyên : bên, trước và sau, nằm thẳng góc với nhau, phần phình ra mỗi ống đổ vào soan nang gọi là bóng (ampulla) chứa các thụ thể kích thích khi xoay đầu. Ví dụ khi xoay đầu sang trái thì ống bán khuyên báo cho biết đầu quay theo hướng nào và nhanh như thế nào.

Soan nang, cầu nang : có các thụ thể cho các cảm giác về trọng lực và gia tốc thẳng. Ví dụ : nếu đầu nghiêng về một bên, các thụ thể sẽ báo góc nghiêng, đầu có nghiêng ra trước hoặc ra sau klhông; Khi chạy xe gia tăng tốc độ, ngừng lại đen đỏ các thụ thể sẽ cho cảm tưởng gia tăng tốc độ.

Cơ quan nhận cảm: 

Mào: nằm trong bóng, được cấu tạo bởi các tế bào lông, phía trên các tế bào phủ một lớp gelatin gọi là đài (cupula), lông của tế bào nằm trong đài gồm có lông rung (kinocilium) và lông lập thể (stereocilia), còn đáy tế bào tiếp xúc với nơ-rôn của nhánh tiền đình.
     Vết: ở trên soang nang và cầu nang được cấu tạo bởi các tế bào lông, phủ lên trên tế bào lông là sỏi tai (otoliths).
   Nhân tiền đình : 

Các bộ phận nhận cảm của tiền đình ngoại biên nằm ở mê đạo màng, thân tế bào ở hạch tiền đình, nhánh tiền đình của dây tiền đình ốc tai (dây VIII) đi đến nhân tiền đình nẵm giữa cầu não và hành não.

Chức năng nhân tiền đình : (1) đồng nhất các thông tin đến từ mỗi bên của đầu (2) nhận các tín hiệu và tiếp tục truyền tới tiểu não (3) nhận các tín hiệu và tiếp tục truyền tới vỏ não cho nhận thức về giác quan vị trí và vận động (4) gởi mệnh lệnh đến các nhân vận động nằm ở thân não và tủy sống, các lệnh được đưa đến dây sọ (III, IV, VI, XI), bó tiền đình tủy sống chi phối trương lực cơ ngoại biên và bổ sung vận động đầu và cổ.

Đường dẫn truyền: thân tế bào của khoảng 19.000 neuron tiền đình ngoại biên xuất phát từ mào và vết mỗi bên tập trung ở hạch tiền đình và chấm dứt ở nhân tiền đình (ranh giới hành-cầu não) và thùy nhung nút của tiểu não. Các neuron tiền đình trung ương (từ nhân tiền đình) đi xuống tủy sống theo bó tiền đình sống và đi lên thân não theo bó dọc giữa đến các nhân dây thần kinh sọ điều khiển cử động mắt. 

II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1/ Triệu chứng chủ quan: 
     Chóng mặt là triệu chứng chủ yếu. BN có cảm giác bị dịch chuyển, mọi vật xung quanh xoay tròn, hoặc chính bản thân BN xoay tròn so với những vật xung quanh. Trong những trường hợp rõ ràng, cảm giác bị dịch chuyển rất rõ, có thể xảy ra trên mặt phẳng đứng dọc hoặc mặt phẳng đứng ngang. Tuy nhiên trong một vài trường hợp chóng mặt không rõ ràng, BN chỉ có cảm giác dịch chuyển hoặc lắc lư thân mình, hoặc cảm giác bay lên, rớt xuống hoặc cảm giác mất thăng bằng.
Các dấu hiệu đi kèm thường hằng định : BN thường có cảm giác khó chịu, thường là sợ hãi, mất thăng bằng. Té ngã có thể xảy ra lúc chóng mặt, lúc này BN không thể đứng được. Ngoài ra BN có thể có rối loạn dáng đi. Buồn nôn, ói mửa xuất hiện khi làm những cử động nhẹ nhàng và thường đi kèm các rối loạn vận mạch như da tái xanh, vã mồ hôi, giảm nhịp tim.

Chúng ta cần lưu ý tất cả những đặc điểm của chóng mặt:
· Kiểu xuất hiện của chóng mặt: có thể xuất hiện đột ngột và có tính chất xoay tròn, hoặc có thể xuất hiện từ từ với những cơn chóng mặt nhỏ nối tiếp nhau hoặc chỉ mất thăng bằng nhẹ lúc đi lại và sau đó triệu chứng này trở thành mãn tính.
· Chóng mặt xảy ra lúc thay đổi tư thế từ nằm sang ngồi không, chóng mặt có lệch về một bên nào không?
· Các dấu hiệu đi kèm: quan trọng nhất là các dấu hiệu về thính lực (giảm thính lực, ù tai, cảm giác tai bị đầy, điếc đặc), kế đến là các dấu hiệu về thần kinh thực vật (buồn nôn, nôn ói, lo lắng). Lưu ý là bệnh nhân hoàn toàn không mất ý thức.
· Tiền sử của bệnh nhân:  về tai mũi họng (viêm tai kéo dài), về thần kinh, chấn thương (chấn thương sọ não), về ngộ độc (ngộ độc thuốc, đặc biệt là các khgáng sinh độc với tai), về mạch máu, về dị ứng.
· Đặc điểm diễn tiến và tần số cơn chóng mặt 
Chóng mặt sinh lý :
Xảy ra khi 
      1. Não có sự mất cân đối trong ba hệ thống giữ thăng bằng (hệ tiền đình, hệ thị giác, hệ thống cảm giác bản thể hay còn gọi là hệ cảm giác sâu). Ví dụ như chóng mặt do đi xe, chóng mặt do độ cao, chóng mặt thị giác khi nhìn một loạt cảnh chuyển động nối tiếp nhau (do cảm giác thị giác ghi nhận những cử động của môi trường bên ngoài không được đi cùng với những biến đổi kế tiếp của hệ tiền đình và hệ cảm giác bản thể)

2.Hệ tiền đình gặp những vận động đầu mà nó chưa thích nghi cả, ví dụ như say sóng

3.Tư thế bất thường của đầu và cổ, ví dụ như ngửa đầu ra quá mức khi sơn trần nhà

4.Chóng mặt không gian (space sickness) là chóng mặt thoáng qua thường gặp, do vận động chủ động của đầu trong môi trường không có trọng lực là một ví dụ của chóng mặt sinh lý.

Chóng mặt bệnh lý : do tổn thương hệ thị giác, hệ cảm giác bản thể hoặc hệ tiền đình.
      - Chóng mặt thị giác là do thấy những hình ảnh mới hoặc hình ảnh không thích hợp, hoặc do xuất hiện liệt đột ngột cơ vận nhãn kèm theo song thị; trong trường hợp này hệ thần kinh trung ương sẽ nhanh chóng bù trừ tình trạng chóng mặt này.
     - Chóng mặt do rối loạn cảm giác sâu hiếm khi là triệu chứng đơn độc. Chóng mặt lúc này thường do bệnh lý thần kinh ngoại biên (có rối loạn cảm giác sâu) làm giảm những xung động cảm giác cần thiếtđến hệ thống bù trừ trung ương kèm với rối loạn chức năng của hệ tiền đình hoặc hệ thị giác.
    - Chóng mặt do rối loạn chức năng hệ tiền đình là nguyên nhân thường gặp nhất, chóng mặt thường kèm theo buồn nôn, rung giật nhãn cầu, thất điều dáng đi. Do chóng mặt tăng lên khi cử động đầu nhanh, bệnh nhân thường có khuynh hướng giữ đầu nằm yên không nhúc nhích.
     2/ Triệu chứng khách quan
    a) Rung giật nhãn cầu (nystagmus): là triệu chứng chủ yếu
     Rung giật nhãn cầu nhãn cầu do nguyên nhân tiền đình thường đánh theo nhịp. Đó là cử động của nhãn cầu theo nhịp gồm sự nối tiếp nhau giữa hai pha: pha chậm đưa nhãn cầu sang một phía (do tác động của hệ tiền đình), kế đến là pha nhanh đưa nhãn cầu theo chiều ngược lại, đưa mắt về vị trí nghỉ ngơi (do tác động của chất lưới cầu não). 
       Khi có triệu chứng rung giật nhãn cầu, chúng ta cần xác định hướng, chiều và mức độ của nó:
    -  Hướng (direstion): Rung giật nhãn cầu tiền đình được gọi tên theo hướng đánh nhanh vì chiều này được thấy rõ nhất khi khám lâm sàng. Có thể là rung giật nhãn cầu ngang, dọc hoặc xoay tròn (cùng chiều kim đồng hồ hoặc ngược chiều kim đồng hồ), hoặc rung giật nhãn cầu hỗn hợp (ngang –xoay tròn).
Hướng của rung giật nhãn cầu phụ thuộc vào vòng bán khuyên bị kích thích, tức là phụ thuộc vào vị trí của đầu trong lúc khám bệnh. Rung giật nhãn cầu được tạo ra lúc đầu là do sự di chuyển của nội dịch: pha chậm của rung giật nhãn cầu đánh theo hướng của dòng nội dịch.
Chóng mặt là hiện tượng bù trừà theo hướng ngược lại: hướng pha nhanh của rung giật nhãn cầu 
    - Chiều (sens): sang (P), sang (T) đối với nystagmus ngang, lên trên, xuống dưới đối với nystagmus dọc, cùng chiều kim đồng hồ hoặc ngược chiều kim đồng hồ đối với nystagmus xoay tròn.
   - Mức độ:
Độ I: xuất hiện nystagmus có chiều đánh cùng chiều với phía mà mắt liếc sang bên đó. Ví dụ nystagmus đánh sang (P) khi mắt liếc sang (P).
Độ II: nystagmus xuất hiện cả khi mắt ở đường giữa.
Độ III: nystagmus đánh sang chiều ngược lại với phía mà mắt liếc sang. Ví dụ nystagmus đánh sang (T) khi mắt liếc sang (P).

b) Rối loạn thăng bằng 
* Các rối loạn tĩnh trạng: chú ý đến sự di lệch của thân, trục cơ thể: sự di lệch này đi theo hướng của dòng nội dịch. 
       Dấu Romberg: khi BN đứng, hai chân khép lại, ta sẽ thấy thân mình BN nghiêng về một bên, hiếm hơn là nghiêng ra phía trước hoặc phía sau nhưng thuờng là cùng một phía đối với một BN. Rối loạn này tăng lên khi BN nhắm mắt (dấu Romberg tiền đình). Nếu nặng hơn, BN có thể bị té ngã, đôi khi xảy ra đột ngột, lúc này đứng và đi không thể thực hiện được. 
       Nghiệm pháp đi bộ (Unterberger test): bệnh nhân đi bộ trên một điểm trong một phút, hai tay đưa thẳng ra trước mặt, đầu gối chân co lên phải đưa lên cao, nếu cần thiết cho bệnh nhân đếm cùng lúc để tránh tập trung, nếu có tổn thương tiền đình bệnh nhân sẽ khởi đầu quay trục của mình theo một hướng đặc biệt, quay hơn 45⁰ trong 50 bước là bệnh lý.
      Nghiệm pháp giơ thẳng hai tay: Bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng, hai mắt nhắm, hai tay đua thẳng ra trước, hai ngón trỏ nhắm vào hai ngón trỏ tương ứng của người khám, ta ghi nhận có sự di lệch chậm trên mặt phẳng ngang theo hướpng bên tiền đình bị bệnh đối với bênh lý tiền đình ngoại biên.
*Rối loạn động trạng: sự di lệch của các chi theo hướng của dòng nội dịch
    Nghiệm pháp bước đi hình sao (Test Babinski-Weil): yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt, bước tới 5 bước sau đó lùi lại 5 bước lập lại nhiều lần khoảng 30 giây. Nêu giảm chức năng tiền đình một bên bệnh nhân có khuynh hướng lệch về một bên (bên bệnh) khi tiến lên và lệch theo hướng ngược lại khi lùi ra sau vẽ nên hình ngôi sao. 
    Nghiệm pháp past pointing: Bệnh nhân giơ thẳng hai tay ra trước, ngón trỏ chạm vào ngón trỏ của người khám, sau đó yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt, đưa tay lên và hạ xuống chạm vào tay người khám lần nữa. Đối với người có rối loạn tiền đình hai ngón trỏ không chạm tay người khám mà bị di lệch sang một bên, chúng ta ghi nhận độ di lệch đó. Càng làm nhiều lần, góc độ di lệch có thể càng tăng. 

Trong khi khám luôn chú ý chiều của hướng đi lệch, hướng tay lệch và chiều chậm của nystagmus xem có sự tương hợp, sự hài hòa hay không. 

c) Nghiệm pháp nhiệt: đây là một nghiệm pháp dễ thực hiện, giúp chúng ta đánh giá được hoạt động của từng cơ quan tiền đình riêng biệt. Cho BN nằm ngửa, đầu nâng cao ở góc 30⁰ độ, giữ ống bán khuyên bên ở vị trí thẳng đứng, bơm vào tai BN nước lạnh 33⁰ hoặc nước nóng 44⁰ trong thời gian khoảng 40 giây, thời gian tối thiểu giữa hai lần thử là 5 phút, nước ấm ít gây khó chịu hơn nước lạnh. Chú ý khám xem màng nhĩ có bị tổn thương trước khi làm nghiệm pháp nhiệt (thủng màng nhĩ là chống chỉ định).
Ở BN tiền đình bình thường, kích thích nước lạnh xuất hiện rung giật nhãn cầu với chiều chậm hướng về tai kích và chiều nhanh theo hướng ngược lại.
Ở BN tổn thương tiền đình một bên: kích thích không có rung giật nhãn cầu, hay xuất hiện rung giật nhãn cầu chậm, có biên độ yếu và thời gian ngắn hơn so với bên lành. 
d) Nghiệm pháp ghế quay (Bárány) : cho BN ngồi trên một ghế quay, đầu cúi ra phía trước một góc 30 độ, cho ghế quay 10 vòng trong 20 giây, sau đó ngưng lại, quan sát các phản ứng xuất hiện. Nếu chiều quay của ghế là sang bên phải thì sau khi ngưng quay BN có rung giật nhãn cầu đánh ngang sang trái, khi đứng ngã về bên trái, ngón tay lệch về bên trái.
Thường nghiệm pháp này dùng để khảo sát chức năng tiền đình hai bên ở những BN bị điếc hoàn toàn.
e) Nghiệm pháp Nylen-Bárány : khi BN có chóng mặt tư thế lành tính, nghiệm pháp này có mục đích làm tăng triệu chứng. Cho BN ngồi quay đầu sang phải, nhanh chóng cho BN nằm ngửa đầu thấp hơn mặt phẳng ngang một góc 30⁰, quan sát có rung giật nhãn cầu và chóng mặt. Sau đó đưa bệnh nhân ngồi dậy đầu vẫn tiếp tục dược giữ ở tư thế quay (P) quan sát xem bệnh nhân có chóng mặt và rung giật nhãn cầu. Nghiệm pháp được lập lại với đầu và mắt quay sang trái nằm xuống và nhìn thẳng nằm xuống.
Ngoài ra còn phải khám thêm về thần kinh xem bệnh nhân có tổn thương dây VIII thính lực, dây VII, dây V, tổn thương tiểu não, và các tổn thương về vận động, cảm giác.
III. CÁC HỘI CHỨNG TIỀN ĐÌNH : 
1) Hội chứng tiền đình ngoại biên : tổn thương bộ phận cảm nhận hoặc dây TK tiền đình.
Triệu chứng chủ quan: chóng mặt dữ dội, xảy ra từng cơn
Triệu chứng khách quan mang tính chất toàn diện và hòa hợp :
Toàn diện: tất cả các rối loạn tiền đình đều hiện diện như rung giật nhãn cầu (ngang-xoay tròn), lệch các ngón tay, rối loạn tĩnh trạng, rối loạn dáng đi. 
Hòa hợp : các triệu chứng đều cùng về một phía thường là bên bệnh
Thường kèm theo các rối loạn thính giác như ù tai, giảm thính lực. 

2) Hội chứng tiền đình trung ương: tổn thương nhân tiền đình hoặc các đường liên hệ nhân tiền đình với hệ TK trung ương.
Triệu chứng không điển hình như trong tổn thương tiền đình ngoại biên, có sự khác biệt rõ rệt so với hội chứng tiền đình ngoại biên.
· Trước hết là do tổn thương nằm xa đường ốc tai và dây VII nên không có ù tai, điếc tai hay tổn thương dây VII đi kèm. Thêm vào đó chóng mặt không là triệu chứng chủ yếu mà chỉ là triệu chứng thứ yếu: chóng mặt ít hơn, không rõ như trong hội chứng tiền đình ngoại biên. Trong khi đó mất thăng bằng mới là triệu chứng quan trọng nhất.
· Các dấu hiệu khách quan thường là hằng định: rung giật nhãn cầu thường tự phát và đơn thuần: đứng dọc trong tổn thương cuống não, ngang trong tổn thương cầu não và xoay tròn trong tổn thương hành não.
· Triệu chứng không toàn diện vì không có đủ cùng lúc các dấu hiệu.
· Cuối cùng là sự mất hòa hợp rất rõ vì rung giật nhãn cầu có thể có nhiều hướng (multidirectionnel: đưa mắt sang (P), rung giật nhãn cầu đáng sang (P), : đưa mắt sang (T), rung giật nhãn cầu đáng sang (T), : đưa mắt lên trên, rung giật nhãn cầu đáng lên trên) chiều chậm của rung giật nhãn cầu có thể không cùng chiều với ngón tay chỉ lệch, với chiều ngã về một bên trong nghiệm pháp Romberg.
· Ngoài ra còn có hiện diện các tổn thương thần kinh như dấu hiệu tiểu não, tổn thương thân não (dấu hiệu tháp: yếu liệt, tổn thương vận nhãn) 
     III. NGUYÊN NHÂN

    1. HỘI CHỨNG TIỀN ĐÌNH NGOẠI BIÊN

1. Cơn chóng mặt dữ dội xuất hiện cấp tính

Trong trường hợp này chẩn đoán tổn thương tiền đình không có gì khó khăn cả: chóng mặt rất rõ, thường là xoay tròn và nặng lên khi cử động đầu. Chóng mặt đi kèm với buồn nôn, ói mửa và rối loạn thăng bằng (chóng mặt thường gây nên té ngã, bệnh nhân đi chệnh choạng hoặc không thể đi được). Khám lâm sàng ghi nhận có rung giật nhãn cầu và ngón tay chỉ lệch.
1.1 Hội chứng tiền đình ngoại biên đi kèm với điếc tai
    Bệnh Ménière hay hội chứng Menière là bệnh lý gồm những cơn chóng mặt lập đi lập lại phối hợp với ù tai và điếc dần dần tai bên bệnh. Lúc đầu ù và/hoặc điếc tai có thể không xuất hiện trong những cơn đầu của bệnh. Nhưng khi bệnh tiến triển thì các triệu chứng này xuất hiện đều đặn và cường độ tăng dần lên trong cơn chóng mặt.
Cơn chóng mặt thường xảy ra đột ngột, kéo dài nhiều phút hoặc cả giờ đồng hồ. Chóng mặt thường theo kiểu xoay tròn và ở mức độ nặng làm bệnh nhân không thể đứng hoặc đi lại được. Chóng mặt thường đi kèm với buồn nôn, ói mửa, ù tai, cảm giác đầy cả tai, và giảm thính lực (cường độ có thể tăng dần trong cơn).
Khám lâm sàng ghi nhận rung giật nhãn cầu có hướng ngang (có khi kèm thêm xoay tròn). Pha chậm của rung giật nhãn cầu cũng như hướng ngón tay chỉ lệch, hướng nghiêng người trong nghiệm pháp Romberg đều cùng phía với tai bệnh. Bệnh nhân có khuynh hướng nằm nghiêng, tai bệnh hướng lên trên (nằm áp tai lành xuống mặt giường) và không thích nhìn sang bên lành vì động tác này làm nặng thêm tình trạng chóng mặt và rung giật nhãn cầu. 
Các cơn thay đổi rất nhiều về mức độ nặng nhẹ và về tần số xuất hiện. Cơn có thể xảy ra nhiều lần trong tuần và nhiều tuần liên tiếp, hoặc có khi chỉ tái phát sau nhiều năm không có cơn.
Trong các thể nhẹ của bệnh, bệnh nhân thường có cảm giác nặng đầu, kém tập trung chứ không phải chóng mặt đúng nghĩa, và có thể bị chẩn đoán lầm là lo lắng hoặc trầm cảm.
Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 20 đến 50, nam nữ đều mắc bệnh như nhau
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
Có những cơn tương tự trước đó.

Tuổi thường gặp từ 30-50 tuổi.

Trong cơn có chóng mặt dữ dội đi kem với giảm thính lực một bên, ù tai hoặc cảm giác đặc cả tai

Khám lâm sàng ghi nhận rung giật nhãn cầu đánh về chiều ngược với bên tai bệnh, còn nghiệm pháp ngón tay chỉ lệch và nghiệm pháp Romberg thì nghiêng về tai bệnh.

Không có các dấu hiệu tổn thương thần kinh trung ương.

Thính lực đồ ghi nhận điếc tiếp nhận một bên tai, chủ yếu ở những tần số cao và có hiện tượng chọn lọc.
     Cơ chế bệnh sinh chưa rõ, có thể là do tăng thể tích trong hệ thống nội dịch do giảm sự hấp thu hoặc tắc nghẽn trong ống dẫn.
       Điều trị:
Điều trị trong cơn cấp: nằm tại giường là phương pháp điều trị tốt nhất vì bệnh nhân có thể tìm ra một tư thế thích hợp để chóng mặt ít xảy ra nhất. 
Trong những cơn kéo dài có thể dùng dimenhydrinate, cyclizine, meclizine.
Chế độ ăn giảm muối cũng nên dùng dù rằng hiệu quả của chế độ ăn này khó mà đánh giá được.
Có thể điều trị bằng phẫu thuật.
1.2 Hội chứng tiền đình ngoại biên không có điếc tai đi kèm 
Khi không có điếc tai đi kèm chúng ta cần phân biệt giữa hội chứng tiền đình ngoại biên và hội chứng tiền đình trung ương xảy ra đột ngột. Trong hội chứng tiền đình ngoại biên sẽ không có các dấu hiệu tổn thương thân não hay tiểu não đi kèm.
Viêm thần kinh tiền đình
Cơn xảy ra kịch phát, thường chỉ có chóng mặt , không có ù tai, điếc tai đi kèm.
Thường gặp ở tuổi trung niên, xảy ra ở cả hai phái.
Cơn chóng mặt xảy ra sau khi bị nhiễm trùng ở đường hô hấp trên, do đó nghĩ nhiều đến có thể do nhiễm siêu vi.
Chóng mặt tự thuyên giảm trong vòng vài giờ, vài ngày. Việc điều trị chỉ là ủ ấm. Nếu kéo dài có thể sử dụng các thuốc điều trị triệu chứng.
Cơn chóng mặt có thể chỉ là một đợt duy nhất hoặc có khi tái đi tái lại nhiều lần (gọi là bệnh lý tiền đình mãn tính), nhưng luôn có tiên lượng tốt vì không ảnh hưởng đến ốc tai.

     2.Chóng mặt ngoại biên xuất hiện mãn tính

Trong trường hợp này chóng mặt thường không rõ, xảy ra trong thời gian ngắn hoặc thường gặp là cảm giác chóng mặt, cảm giác mất thăng bằng và thường khó phân biệt với cảm giác sợ té, cảm giác hoa mắt.
    2.1 Chóng mặt tư thế
    Tất cả các trường hợp chóng mặt đều nặng lên khi có cử động của đầu, tuy nhiên gọi là chóng mặt tư thế chỉ khi mà chóng mặt xuất hiện ở một tư thế định sẵn trong không gian.
    Chóng mặt tư thế lành tính (Benign Positional Vertigo)
      Bệnh có đặc điểm là cơn chóng mặt kịch phát và rung giật nhãn cầu xảy ra ở những tư thế đặc biệt của đầu, nhất là khi nằm xuống, khi lật qua lật lại trên giường, khi ngóc đầu lên và đứng dậy, khi ngửa đầu ra sau. Mỗi cơn kéo dài chưa đầy một phút, nhưng có thể có nhiều cơn lập lại trong nhiều ngày, nhiều tháng hoặc hiếm hơn nhiều năm. Khám lâm sàng hoàn toàn không phát hiện bất thường về thính lực, về tổn thương trong tai, hoặc bất thường ở những nơi khác.
Chẩn đoán nhờ nghiệm pháp Nylen-Barany. Khi cho làm nghiệm pháp, bệnh nhân xuất hiện cơn chóng mặt kịch phát (sau vài giây), bệnh nhân sợ hãi, nắm chặt tay người khám hoặc thành giường và ngồi dậy. Chóng mặt thường kèm theo những cử động đong đưa của mắt và rung giật nhãn cầu, chủ yếu theo kiểu ngang-xoay tròn, hướng xuống nền nhà. Chóng mặt và rung giật nhãn cầu kéo dài không quá 30-40 giây (thường không quá 15 giây). Khi chuyển từ tư thế nằm sang tư thế ngồi thường bệnh nhân vẫn còn chóng mặt và vẫn còn rung giật nhãn cầu.
Lập lại nghiệm pháp này, chóng mặt và rung giật nhãn cầu sẽ ít rõ ràng hơn, sau 3-4 lần chúng ta sẽ không thấy xuất hiện chóng mặt và rung giật nhãn cầu nữa. Tuy nhiên sau khi cho bệnh nhân nghỉ một thời gian, làm lại nghiệm pháp, chóng mặt và rung giật nhãn cầu nhãn cầu có thể xuất hiện lại với mức độ trầm trọng như lúc đầu.
    Lưu ý rằng nghiệm pháp Nylen-Barany âm tính vẫn không thể loại trừ chẩn đoán. Ở một số bệnh nhân không có chóng mặt và rung giật nhãn cầu khi làm nghiệm pháp này, tuy nhiên dựa vào bệnh sử và những yếu tố khác chúng ta vẫn phải nghĩ đến chóng mặt tư thế lành tính.

    Một biến thể khác của chóng mặt tư thế lành tính là chóng mặt xuất hiện vài giây khi đột ngột xoay đầu. Những cơn chóng mặt kịch phát như vật có thể đến rồi đi xảy ra nhiều năm, nhất là ở người già mà không cần điều trị gì cả.

2.2 Chóng mặt không theo tư thế: do viêm tai, do u thần kinh thính giác (neurinome).

3. Chóng mặt ngoại biên xảy ra trong các tình huống đặc biệt

    Chóng mặt do thuốc: thuốc gây nên tổn thương độc tính lên tế bào nhận cảm và tổn thương này mang tính chất không hồi phục.
* Thuốc thường gặp nhất là nhóm kháng sinh aminoglycoside (đặc biệt là streptomycine, gentamycine, kanamycine).
Biểu hiện lâm sàng là hội chứng tiền đình ngoại biên cấp tính.
Sử dụng các kháng sinh này 2-4 tuần có thể gây nên tổn thương vĩnh viễn hai bên mê đạo (mất tính kích thích).
Cách điều trị duy nhất là phòng ngừa, không để xảy ra vì tổn thương này phụ thuộc vào liều lượng, cơ địa bệnh nhân có suy thận hay không.
* Hai loại thuốc lợi tiểu – furosemide (Lasix) và acide étacrynic (Edecrine) – có thể gây nên rối loạn tiền đình-ốc tai (chóng mặt, ù tai, điếc tai). Các rối loạn này thường là hồi phục, nhưng trong một số trường hợp có thể không hồi phục. Tổn thương thường xảy ra khi dùng liều cao, dường tĩnh mạch, chức năng thận suy giảm.
· Quinine và salicylate liều cao có thể gây ra chóng mặt kèm ù tai.

HỘI CHỨNG TIỀN ĐÌNH TRUNG ƯƠNG

1. Cơn chóng mặt dữ dội cấp tính

    Cơn chóng mặt kịch phát xảy ra mà không có tổn thương thính lực đi kèm, giúp chúng ta có thể phân biệt được với hội chứng tiền đình ngoại biên.
    Nguyên nhân mạch máu: nhồi máu thân não (hội chứng Wallenberg), nhồi máu tiểu não biểu hiện bằng hội chứng tiền đình cấp tính như chóng mặt, buồn nôn, ói mửa. Chẩn đoán dựa trên sự xuất hiện các dấu thần kinh khác (ví dụ như trtiệu chứng tiểu não), tuy nhiên không phải lúc nào cũng có những dấu hiệu thần kinh này.
   Bệnh xơ cứng rải rác (Multiple sclerosis): cũng có thể có những cơn chóng mặt cấp tính dữ dội. Tuy nhiên ít khi nghĩ đến chẩn đoán này khi bệnh nhân chỉ có dơn thuần cơn chóng mặt mà không kèm những tổn thương thần kinh khác (kiểu đa ổ) như triệu chứnt tiểu não, liệt giữa nhân, triệu chứng tháp.
    2.Chóng mặt trung ương xuất hiện mãn tính

2.1 Chóng mặt tư thế có nguồn gốc trung ương: hiếm gặp hơn chóng mặt tư thế ngoại biên. Khác với chóng mặt tư thế ngoại biên là chóng mặt ở đây xảy ra ngay lập tức ở những tư thế khác nhau khi làm nghiệm pháp Nylen-Barany; không có hiện tượng quen dần khi lập lại nghiệm pháp này nhiều lần. Rung giật nhãn cầu nhãn cầu đánh nhiều hướng.
Thường do thiếu máu não động mạch cột sống thân nền hoặc hiếm hơn do u hố sau.
2.2 Chóng mặt không theo tư thế: Ở bệnh nhân < 50 tuổi, thường có thể do u não, hoặc hiếm hơn do bệnh xơ cứng rải rác.

 3.Chóng mặt xuất hiện trong những tình huống đặc biệt

   Do sử dụng thuốc làm tổn thương các đường tiền đình trung ương ví dụ như thuốc chống động kinh (carbamazepine, phenytoin), thuốc hạ áp, thuốc giảm đau, thuốc an thần.
   Chóng mặt và Migraine: cơn chóng mặt có thể xảy ra lúc đầu cơn migraine. Chóng mặt có thể là triệu chứng đơn độc hoặc đi kèm với những dấu hiệu tổn thương hệ động mạch cột sống thân nền.


V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 

Chủ yếu chẩn đoán phân biệt với cảm giác sợ té, cảm giác mất thăng bằng, cảm giác choáng váng do nguyên nhân tâm lý. 

Dưới danh từ “chóng mặt” bệnh nhân có thể mô tả một số biểu hiện về tâm lý mà chúng ta dễ dàng chẩn đoán phân biệt với rối loạn tiền đình.
Để nhận dạng nguyên nhân tâm lý chúng ta cần lưu ý:
- Khi cảm giác bất thường là cảm giác sợ té ngã, bệnh nhân sợ ngã nhưng không bao giờ bệnh nhân bị té ngã cả. Ngược lại, bệnh nhân có tổn thương tiền đình thật sự cũng có cảm giác sợ té ngã và thực tế đã té ngã một hoặc nhiều lần.
- Khi cảm giác bất thường đi kèm với rối loạn tri giác: choáng váng, hoa mắt, xỉu à có thể là nguyên nhân tâm lý.

   Phân biệt chóng mặt và hoa mắt
   Hoa mắt gồm những cảm giác bệnh nhân thường mô tả như đầu óc quay cuồng, xỉu, hay choáng váng, không kết hợp ảo giác vận động (trái ngược với chóng mặt). Những cảm giác này xảy ra trong điều kiện não bị rối loạn cung cấp máu, ví dụ: như kích thích thần kinh X quá mức, hạ huyết áp tư thế, rối loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim, hạ oxy máu, hạ đường máu và có thể lên đến cực điểm là mất ý thức, choáng.

   Chúng ta sẽ gặp khó khăn hơn khi phải chẩn đoán phân biệt chóng mặt với cảm giác mất thăng bằng, đứng không vững, cảm giác đầu trống rỗng.
Các yếu tố giúp chúng ta nghĩ đến nguyên nhân tâm lý là:
- xảy ra nơi công cộng, đông người, không bao giờ xảy ra khi chỉ có một mình.
- Không có sự thay đổi gì cả khi làm các động tác xoay đầu.
- Khi làm nghiệm pháp Romberg, xuất hiện ngay lập tức sau khi cho bệnh nhân nhắm mắt hiện tượng chao đảo lắc lư.
Những biểu hiện này thường xảy ra trong tình trạng lo lắng, căng thẳng thần kinh hoặc có thể đi kèm với một bệnh tâm thần (loạn thần …)

VI. ĐIỀU TRỊ
    Tùy vào nguyên nhân mà cách điều trị của chúng ta khác nhau.
Đối với điều trị triệu chứng chóng mặt, chúng ta có các nhóm sau:
-  Antihistamine

-  Meclizine (Antivert, Bonine): 25-50mg mỗi 4-6 giờ
- Dimenhydrinate: 50mg uống, tiêm, bắp mỗi 4-6 giờ
  - Anticholinergic

 -  Scopolamine: 0,6mg uống mỗi 4-6 giờ
-   Sympathomimetic: Amphetamine, Ephedrine