Rối loạn cảm xúc lưỡng cực

Biên soạn: Nguyễn Thanh Quang Vũ

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực còn được gọi là rối loạn lưỡng cực, rối loạn hưng trầm cảm, rối loạn phổ lưỡng cực [43]. Đây là một bệnh lý nội sinh, được đặc trưng bằng sự lặp đi lặp lại các giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ xen kẽ với các giai đoạn trầm cảm điển hình trong quá trình phát triển của bệnh, người bệnh có thể hồi phục hoàn toàn giữa các giai đoạn bệnh [11], [14], [26].

1.     Lịch sử

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực (RLCXLC) được mô tả từ thời cổ đại với tên gọi rối loạn khí sắc và được thay đổi quan niệm qua nhiều thời kỳ [11], [14].

Khoảng 400 năm trước Công Nguyên, Hippocrates đã sử dụng từ hưng cảm (mania) và u sầu (melancholia) để mô tả những rối loạn tâm thần (RLTT) [9].

Vào ngày 15 tháng 5 năm 1850 Jules Falret người Pháp lần đầu tiên báo cáo tại Salpétrière về những bệnh nhân có những cơn hưng cảm xen kẽ cơn trầm uất, ông đã dùng từ “điên vòng” (folie circulaire) để chỉ những bệnh nhân này và những báo cáo của ông đã được nhiều nhà nghiên cứu công nhận. Đến năm 1854 Baillarger sử dụng “folie à double forme” để mô tả chu kỳ hưng – sầu uất [20], [41].

Năm 1899, Emil Kraepelin nhà tâm thần học người Đức thống nhất phân loại các rối loạn cảm xúc, trong đó ông  mô tả RL lưỡng cực và đưa chúng vào trong một chẩn đoán điên loạn hưng - trầm cảm (MDI: manic–depressive insanity) hay còn gọi là loạn thần hưng trầm cảm (PMD), cho đến nay nhiều tác giả còn sử dụng những tiêu chuẩn này để chẩn đoán RL lưỡng cực I. Bệnh loạn thần hưng trầm cảm (PMD) của Kraepelin mô tả đã có một tiên lượng tốt và không phát triển thành bệnh mất trí nhớ nghiêm trọng [9], [20].

Khái niệm ban đầu về loạn thần hưng trầm cảm được sử dụng chủ yếu hiện nay như một từ đồng nghĩa với RLCXLC [9].

Năm 1992, trong bảng Phân loại Bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) thống nhất với tên gọi là RLCXLC (F31). Khí sắc chu kỳ, trầm cảm tái diễn được tách ra thành các đơn thể chẩn đoán riêng là khí sắc chu kỳ (F34.0) trong mục các RL khí sắc (cảm xúc) dai dẳng (F34) và RL trầm cảm tái diễn (F33). Các biểu hiện loạn thần được biệt hoá riêng bằng các thể của RLCXLC như RLCXLC giai đoạn hưng cảm có triệu chứng loạn thần (F31.2) và RLCXLC giai đoạn trầm cảm nặng có triệu chứng loạn thần (F31.5) [12].

Năm 1994, tiêu chuẩn chẩn đoán của hiệp hội tâm thần Mỹ lần thứ tư (DSM-IV) phân định rõ ràng các trường hợp trước đó được chẩn đoán RL hưng trầm cảm (PMD) thành các dạng RL lưỡng cực I, RL lưỡng cực II, khí sắc chu kỳ, RL lưỡng cực chu kỳ nhanh [5] , [16], [19]. Đến năm 2000, tiêu chuẩn chẩn đoán của hiệp hội tâm thần Mỹ lần thứ tư - bản sửa đổi (DSM-IV-TR) đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán RL lưỡng cực là sự xảy ra ngay cả chỉ với một thời kỳ tăng khí sắc đơn lẻ mà không phải do lạm dụng chất hoặc một bệnh cơ thể. Khái niệm này không tính đến tuổi khởi phát hoặc diễn tiến của bệnh trong các tiêu chuẩn chẩn đoán [19], [43].

RLCXLC còn gọi là RL lưỡng cực, RL hưng trầm cảm, RL phổ lưỡng cực [43].  

2.     Khái niệm

Các nghiên cứu về RLCXLC trong thế kỷ 20 có sự phát triển vượt bậc trên diện rộng, từ sự phát triển của những tiến bộ trong di truyền học, hình ảnh thần kinh và sinh học thần kinh. Tuy nhiên, cho đến hiện nay vẫn chưa hiểu rõ về nguyên nhân sinh bệnh, mô tả chẩn đoán và điều trị. Tất cả chủ yếu phát triển dựa vào các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng. Nhưng các khái niệm, mô tả chẩn đoán và điều trị ngày càng tiến bộ rõ rệt đem lại nhiều hiệu quả cho bệnh nhân RLCXLC. Ngày nay, khái niệm về RLCXLC rõ ràng hơn [29]. Khái niệm RLCXLC là một RL khí sắc mạn tính, đặc trưng bởi các giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ xen kẽ hay đi kèm với các giai đoạn trầm cảm, tiến triển với những đợt cấp diễn. Đây là một bệnh lý nội sinh, căn nguyên chưa rõ ràng, các cơ chế bệnh sinh vẫn còn trong giả thuyết [6], [14].

Có hai hệ thống chẩn đoán RLCXLC chính: Bảng phân loại Bệnh Quốc tế của tổ chức Y tế thế giới (WHO) ấn bản lần thứ 10 (ICD-10) và sổ tay Thống kê và Chẩn đoán RLTT của Hội Tâm thần Hoa Kỳ (DSM) [14]. Khuynh hướng chung của các nhà tâm thần học hiện đại là thu hẹp khái niệm về bệnh này lại theo những tiêu chuẩn chặt chẽ sau đây [9]:

  • Các trạng thái hưng cảm và trầm cảm xuất hiện tự phát và chiếm vị trí trung tâm trong bệnh cảnh, thời gian có thể không dài nhưng vẫn có giới hạn rõ rệt.
  • Các trạng thái bệnh lý không đưa đến dị tật tâm thần mặc dù tái phát nhiều lần, giai đoạn thuyên giảm giữa cơn trở lại gần như bình thường.
  • Trạng thái hưng cảm và trầm cảm có thể xen kẽ nhau hay không xen kẽ nhau.
  • RL khí sắc phải nổi bật lên hàng đầu, giới hạn rõ rệt trong một thời gian, không kèm theo những triệu chứng của quá trình thực thể hay phân liệt.

2.1.    Khái niệm theo ICD-10

ICD-10 khái niệm RLCXLC như sau:

  • RLCXLC đặc trưng bởi ít nhất từ hai giai đoạn bệnh với khí sắc và mức độ hoạt động của bệnh nhân bị RL rõ rệt, RL này bao gồm từng lúc có sự tăng khí sắc, sinh lực và hoạt động (hưng cảm nhẹ hoặc hưng cảm) và những lúc khác có sự giảm khí sắc, sinh lực và hoạt động (trầm cảm). Các giai đoạn bệnh lặp lại chỉ có hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ cũng được phân loại là RLCXLC [12], [14], [47].
  • Khái niệm theo ICD-10 bao gồm các phân nhóm nhỏ sau đây phản ánh bản chất của giai đoạn bệnh hiện thời [12], [47]:
  • Hưng cảm nhẹ.
  • Hưng cảm không có các triệu chứng loạn thần.
  • Hưng cảm có các triệu chứng loạn thần.
  • Trầm cảm nhẹ hoặc vừa.
  • Trầm cảm điển hình không có các triệu chứng loạn thần.
  • Trầm cảm điển hình có các triệu chứng loạn thần.
  • Hỗn hợp.
  • Giai đoạn thuyên giảm.
  • Không đặc hiệu.

2.2.    Khái niệm theo DSM-IV-TR

Theo DSM-IV-TR, RLCXLC được định nghĩa là sự xảy ra ngay cả chỉ với một thời kỳ tăng khí sắc đơn lẻ mà không phải do lạm dụng chất hoặc một bệnh cơ thể. Khái niệm này không tính đến tuổi khởi phát hoặc diễn tiến của bệnh trong các tiêu chuẩn chẩn đoán. Trong DSM-IV-TR bao gồm 4 loại trong phổ lưỡng cực phản ánh các kiểu giai đoạn bệnh đã xảy ra trong cuộc đời của từng bệnh nhân [5], [16], [19], [43]:

  • RLCXLC I: có ít nhất một giai đoạn hưng cảm hoặc hỗn hợp; thường có các giai đoạn trầm cảm điển hình nhưng không bắt buộc phải có.
  • RLCXLC II: có ít nhất một giai đoạn hưng cảm nhẹ và ít nhất một giai đoạn trầm cảm điển hình; không có các giai đoạn hưng cảm hoặc hỗn hợp.
  • RL khí sắc chu kỳ: các triệu chứng trầm cảm và hưng cảm nhẹ kéo dài, không có các giai đoạn trầm cảm điển hình hoặc hưng cảm.
  • RLCXLC không biệt định: các triệu chứng hưng cảm nhưng không đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán lưỡng cực I, lưỡng cực II hoặc khí sắc chu kỳ; các triệu chứng trầm cảm không bắt buộc phải có.

DSM-IV-TR bao gồm các loại sau để chỉ rõ tính chất của giai đoạn bệnh hiện thời [19], [29]:

  • Hưng cảm
  • Trầm cảm điển hình
  • Trạng thái hỗn hợp
  • Hưng cảm nhẹ
  • Khí sắc chu kỳ
  • Chu kỳ nhanh
  • Không biệt định

3.     Dịch tễ học

3.1.    Tỷ lệ mắc bệnh

RLCXLC là RL rất thường hay gặp trong Tâm thần học [11]. Tỷ lệ RLCXLC chiếm khoảng từ 2 – 5% dân số [28]. Tỷ lệ hiện mắc tại các nước trên thế giới rất khác nhau tùy theo quan niệm thu hẹp hay mở rộng như ở Liên Xô cũ tỷ lệ hiện mắc là 0,04%, Anh 0,4%, Pháp 0,5% [9]. Tại Hoa Kỳ khoảng 1-1,6% [26].  Nghiên cứu dựa trên Cuộc Khảo sát Quốc gia về Bệnh lý đi kèm tại Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ mắc bệnh suốt đời của RLCXLC là 4,4% [36]. Ở tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Đào Trần Thái năm 2005 cho thấy trong RLCXLC thì RLCXLC I: 0,4 - 1,6%, RLCXLC II: 0,5%, RL khí sắc chu kỳ: 0.4 - 1% [11]

Theo các thống kê cho thấy bệnh nhân bị RLCXLC có đến 60% chẩn đoán nhầm là trầm cảm tái diễn, 26% là RL lo âu, 14-18% là tâm thần phân liệt (TTPL), RL nhân cách. 1/3 số bệnh nhân từ khi có triệu chứng khởi bệnh đến khi được chẩn đoán và điều trị thỏa đáng phải mất thời gian trên 10 năm. Trung bình một bệnh nhân đi khám ở 4 bác sỹ và có 3,5 chẩn đoán sai tới khi được chẩn đoán và điều trị đúng [14]. Chính vì vậy, tỷ lệ trên thực tế vẫn chưa có sự đồng nhất, đặc biệt hiện nay với phát triển của chuyên ngành tâm thần trên các nước và sự ra đời của tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM-V sẽ có nhiều tranh luận về tỷ lệ mắc RLCXLC. Theo nghiên cứu tại Nga của Sergey Mosolova (2014), khi thực hiện thăm khám theo tiêu chuẩn chẩn đoán RLCXLC cho 409 bệnh nhân đã được chẩn đoán RL trầm cảm tái diễn kéo dài bệnh 03 năm trước đó, cho thấy có đến 40,8% bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn chẩn đoán RLCXLC [37].

3.2.    Tuổi khởi phát bệnh

RLCXLC có thể bắt đầu ở trẻ em 5 - 6 tuổi cho tới 50 tuổi, lớn tuổi hơn cũng có thể gặp nhưng rất hiếm. Tuổi khởi bệnh trung bình là 30 tuổi [11]. Khởi phát ở tuổi dưới 15 là 33% (1/3 số bệnh nhân). Khởi phát ở trẻ em và vị thành niên tuổi 15-19 từ 27% - 60%. Khởi phát sau tuổi 20 là 39% [14]. Theo nghiên cứu của Sanne M Kemner (2015) cho thấy tuổi trung bình khởi phát các triệu chứng đầu tiên là 26,08 tuổi [32]. Khởi phát của hưng cảm trước tuổi 15 còn ít được nghiên cứu và chẩn đoán RLCXLC ở lứa tuổi này có thể phức tạp do biểu hiện không đặc trưng của nó với RL tăng động giảm chú ý. Như vậy, tuổi khởi phát chính xác của RLCXLC vẫn chưa rõ ràng và có lẽ là trẻ hơn so với tuổi đã báo cáo đối với hội chứng đầy đủ [27]. Khởi phát của hưng cảm ở những người trên 60 tuổi thường ít khả năng có nguồn gốc từ di truyền; đúng hơn, nó thường đi kèm với những bệnh lý thực thể nền tảng như là đột quỵ hoặc các tổn thương hệ thần kinh trung ương [35].

4.     Nguyên nhân và hậu quả

4.1.    Nguyên nhân

RLCXLC là một bệnh lý nội sinh, căn nguyên chưa rõ ràng, các cơ chế bệnh sinh vẫn còn trong giả thuyết [14]. Có thể RLCXLC do đa yếu tố tác động, như yếu tố sinh học và tâm lý xã hội, những yếu tố này khác nhau ở các thể khác nhau [6].

4.1.1.  Các yếu tố sinh học

  • Yếu tố di truyền: Yếu tố di truyền đóng vai trò nhất định trong việc gây ra RL khí sắc nhất là đối với RLCXLC. Khoảng 50% người bệnh RLCXLC có tối thiểu cha hoặc mẹ bị RL cảm xúc [16]. Tính di truyền trong RLCXLC đến 79%. Có bằng chứng di truyền ở các hệ gen mã hóa việc tiếp nhận các amin sinh học (dopamin) [14]. Thân nhân bậc I của những bệnh nhân RLCXLC có tỷ lệ bị RL khí sắc cao hơn đáng kể (bao gồm lưỡng cực I, lưỡng cực II, và trầm cảm điển hình) so với thân nhân của những người có bệnh lý không phải tâm thần ở nhóm chứng [27]. Trong gia đình có người bị RLCXLC thì tỷ lệ mắc của những người còn lại cao hơn tỷ lệ chung trong dân số, đối với các thành viên trong gia đình, nguy cơ mắc RLCXLC là từ 2,9 - 14,5% [26]. RLCXLC ở người già cũng cho thấy có tính chất gia đình khoảng 50 – 85% với người có quan hệ bậc I [15]. Tầm quan trọng của yếu tố này được xác định qua nghiên cứu các con nuôi của bệnh nhân bị RLCXLC và trầm cảm điển hình. Nghiên cứu sinh đôi cho thấy RLCXLC ở sinh đôi cùng trứng cao hơn sinh đôi khác trứng [6]. Tác giả Bùi Quốc Tuyên (2015) nghiên cứu các bệnh nhân RLCXLC tại Bệnh viện Trung ương 2 cho thấy các đối tượng RLCXLC có tiền sử gia đình bị RLCXLC chiếm 21,4%, trong đó thân nhân bậc 1 có RLCXLC chiếm 10,7%, thân nhân bậc 2 chiếm 10,7% [13].
  • Các chất dẫn truyền thần kinh: Norepinephrine đã được cho rằng có liên quan đến RLCXLC do sự liên quan giữa trầm cảm và sự rối loạn trong dẫn truyền noradrenergic. Dopamine cũng được cho là có liên quan bởi vì tiền thân của dopamine là L- dopa hầu như đều tạo hưng cảm nhẹ ở bệnh nhân RLCXLC. Amphetamine cũng có thể tạo ra hưng cảm nhẹ ở bệnh nhân RLCXLC. Thuốc chống loạn thần chặn các thụ thể dopamine có chọn lọc như pimozide có hiệu quả cho hưng cảm nặng. Giả thuyết về chức năng serotonin cho rằng serotonergic thấp gặp trong cả trạng thái hưng cảm và trầm cảm thông qua giảm dẫn truyền thần kinh khác, chủ yếu là norepinephrine và dopamine [26].
  • Một số cơ chế sinh học khác: các bất thường trục hạ đồi – tuyến yên - tuyến thượng thận, các bất thường tuyến giáp, mất cân bằng giữa chất dẫn truyền thần kinh/thụ thể (đặc biệt liên quan đến hoạt động của hệ dopamine), các bất thường chất truyền tin thứ hai và RL chức năng ty thể có tầm quan trọng nhất định trong việc khởi phát RLCXLC [14].

4.1.2.  Các yếu tố môi trường

Ngày càng có nhiều chứng cứ cho thấy các yếu tố môi trường có ảnh hưởng quan trọng đến việc khởi phát, diễn tiến và biểu hiện của RLCXLC [3], [16]. Các yếu tố stress, biến cố, bất toại trong đời sống cá nhân; thái độ kỳ thị, phân biệt đối xử của gia đình, xã hội và cách nuôi dạy (chăm quá mức, ít gắn bó, bị lạm dụng) có vai trò rõ rệt trong quá trình phát sinh và tái phát trong RLCXLC [14]. Theo Sheri L. Johnson (1997) khi tìm hiểu các yếu tố sự kiện cuộc sống và môi trường tâm lý xã hội, ông ta cho rằng môi trường tâm lý xã hội có thể đóng một vai trò lớn hơn trong quá trình RLCXLC so với các mô hình sinh học trước đây [30].

Sự hiện hữu của mối quan hệ giữa các cá nhân được hay không được nâng đỡ cũng ảnh hường đến diễn tiến của RLCXLC. Người ta cho rằng các nâng đỡ xã hội từ gia đình hoặc bạn bè là chỗ “đệm” chống lại tác động xấu của stress hoặc trực tiếp giúp tăng chức năng ở bệnh nhân lưỡng cực, trong khi đó việc chỉ trích hoặc cảm xúc bị tác động quá mức (cảm xúc biểu hiện cao độ) có thể tác động cộng thêm với stress và làm xấu hơn diễn tiến của bệnh. Các nghiên cứu cũng đã tìm thấy rằng các biến cố tiêu cực trong đời sống đi trước giai đoạn hưng cảm cũng như các giai đoạn trầm cảm. Mất ngủ và RL nhịp sống xã hội hàng ngày (ví dụ như thời gian của các bữa ăn, thời gian thức – ngủ) cũng dính líu đến một con đường chung cuối cùng trong mối quan hệ này [18].

4.1.3.  Các hiểu biết từ các nghiên cứu hình ảnh học thần kinh

Các nghiên cứu về giải phẫu bệnh học sau khi chết và hình ảnh học thần kinh bằng cách sử dụng các kỹ thuật như chụp cắt lớp phát xạ điện từ dương (Positron Emission Tomograpgy – PET), cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging - MRI), chụp cắt lớp bằng bức xạ đơn photon (Single Photon Emission Computerized Tomography - SPECT), chụp quang phổ cộng hưởng từ (Magnetic resonance spectroscopy - MRS) cho phép xác định những khác biệt vi cấu trúc và hóa học thần kinh giữa mô não của bệnh nhân rối loạn lưỡng cực và nhóm chứng [40]. Hình ảnh tăng tín hiệu vùng dưới vỏ não chiếm ưu thế trong nghiên cứu RLCXLC, đặc biệt ở người già. Những hình ảnh tăng tín hiệu vùng dưới vỏ này có thể phản ánh bệnh lý mạch máu não, bao gồm tăng huyết áp, bệnh lý xơ vữa mạch máu, đái tháo đường [15]. Tổn thương ở thùy trán và thái dương thường có liên quan với RLCXLC, tổn thương bên trái có liên quan với trầm cảm và tổn thương bên phải có liên quan với hưng cảm [26].

Cũng có bằng chứng về tăng hoạt động trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận ở những thời kỳ trầm cảm [22].

4.2.    Hậu quả

Nhìn chung, qua tổng hợp về lịch sử phát triển và các nghiên cứu về RLCXLC đã cho thấy  rằng RLCXLC có một tiên lượng xấu, mạn tính bởi các triệu chứng còn sót lại và tỷ lệ tái phát cao. Đây là một rối loạn tâm thần nặng hay tái phát và phải nằm viện. Người mắc RLCXLC mất đi 20% thời gian cho việc nằm viện kể từ khi bệnh khởi phát. Có khoảng 50% bệnh nhân có đợt điều trị trung bình từ 2 – 7 tháng (trung bình 3 tháng). Đồng thời bệnh nhân thường có sự chuyển cực của cảm xúc có thể là hưng cảm nặng, hưng cảm nhẹ, trầm cảm gây nên những ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống của bệnh nhân và gia đình [20]. Người bệnh thường gặp nhiều khó khăn trong học tập, lao động, RL khả năng thích ứng, bệnh nhân dần dần tách rời xã hội, chất lượng cuộc sống bị giảm sút sau mỗi giai đoạn tái phát [11], [14]. Chỉ có khoảng 1/3 số bệnh nhân được phục hồi chức năng xã hội và nghề nghiệp [28].

Những bệnh nhân khởi phát sớm của RLCXLC thường có sự chậm trể điều trị, điều này dẫn đến nhiều hậu quả xấu cho những trường hợp bệnh khởi phát sớm [42]. Bệnh RLCXLC khởi phát sớm có nhiều tiên lượng khó khăn hơn, dễ gây ra tình trạng mạn tính hơn. Điều đặc biệt bệnh nhân khởi phát sớm có hậu quả tự sát cao, tái phát nhanh và nặng nề hơn, dẫn đến nghiện chất nhiều hơn, sinh ra bạo lực và các bệnh lý lo âu phát sinh [39]. Đồng thời, RLCXLC làm gia tăng khá nhiều việc sử dụng các dịch vụ y tế, nhu cầu về chăm sóc và tiền trợ cấp. Đặc biệt RLCXLC có nguy cơ tử vong đáng kể, khoảng 25% bệnh nhân có hành vi tự sát một hoặc nhiều lần trong đời và có 11% bệnh nhân chết do tự sát [26].

Bên cạnh đó, những bệnh nhân RLCXLC thường có sự suy giảm nhận thức, suy giảm trí nhớ rõ rệt và có liên quan đến thời gian bị bệnh, mức độ tái phát bệnh, thời gian nhập viện và tình trạng tự sát [34].

Đặt biệt các vấn đề liên quan đến tác hại của RLCXLC ở các lứa tuổi dễ tổn thương như trẻ em, người già và phụ nữ có thai gây nên những tác hại nghiêm trọng cho sức khỏe của bệnh nhân và công tác chăm sóc điều trị. RLCXLC cải thiện trong thời gian mang thai đang là vấn đề gây tranh cãi và việc quản lý của các bệnh trong thời kỳ mang thai là khó khăn nhất. Phụ nữ bị RLCXLC có nguy cơ cao cho các triệu chứng trầm trọng hơn trong thời gian ngay sau sinh, nguy cơ cao gấp bảy lần đối với lần đầu tiên và một nguy cơ gần gấp hai lần đối với tái phát. Đặc biệt các thuốc điều trị RLCXLC ở phụ nữ mang thai liên quan đến những thách thức đáng kể, các thống kê cho thấy RLCXLC là một bệnh tâm thần nghiêm trọng ảnh hưởng đến 0,5% -1,5%  các cá nhân ở Hoa Kỳ [48]. Đối với RLCXLC ở người già thì hậu quả gây ra tỷ lệ tử vong và gánh nặng bệnh tật đáng kể. Có đến một nửa số bệnh nhân RLCXLC ở người già tử vong trong vòng 6 năm theo dõi so với 20% trầm cảm ở người già. Hơn nữa, những bệnh nhân RLCXLC giai đoạn hưng cảm chịu đựng gánh nặng bệnh tật lớn hơn bao gồm RL chức năng nhận thức, bệnh lý mạch máu não và có tiên lượng xấu hơn [15]. Những bệnh lý tuổi già thường có sự liên quan rất lớn đến RLCXLC ở người già [33].

Tuy vậy, nếu so với TTPL thì RLCXLC có tiên lượng tốt hơn, bệnh RLCXLC càng về già càng ổn định hơn [20].

5.     Chẩn đoán

5.1.    Chẩn đoán xác định

RLCXLC là một RL khí sắc mạn tính, đặc trưng bởi các giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ xen kẽ hay đi kèm với các giai đoạn trầm cảm [6], [14].

5.1.1.  Các hội chứng cảm xúc trong RLCXLC

a.     Hội chứng trầm cảm điển hình

Có 65% bệnh nhân RLCXLC khởi đầu bằng trầm cảm (nữ 75%, nam 67%) và tổng quát chung thì phần lớn bệnh nhân xuất hiện nhiều giai đoạn trầm cảm hơn là hưng cảm [14]. Trầm cảm biểu hiện trên lâm sàng bằng hội chứng trầm cảm. Một hội chứng trầm cảm điển hình có những triệu chứng sau [1], [11]:

- Cảm xúc ức chế: trương lực cảm xúc giảm, bệnh nhân buồn rầu rĩ, mau mỏi mệt, không muốn làm việc, không thấy hứng thú trong lao động, chán ăn, hoạt động tình dục giảm, mọi việc dường như vô nghĩa, mất các thích thú cũ, cuộc sống gia đình xã hội trở nên nhàm chán, tương lai đen tối.

- Tư duy ức chế: suy nghĩ chậm chạp, quá trình liên tưởng khó khăn, ý tưởng nghèo nàn, bệnh nhân khó phát triển các ý tứ của mình, khó tập trung tư tưởng, có nhiều ý tưởng tự ti, tự buộc tội, bệnh nhân trở nên vô vọng, có thể có những ý tưởng đen tối như ý tưởng tự sát.

- Vận động ức chế: vẻ mặt bệnh nhân trầm buồn, lờ đờ chậm chạp, vẻ mặt và dáng điệu nghèo nàn, giọng nói trầm và đơn điệu, bệnh nhân trông già trước tuổi, giảm động tác, trong trường hợp nặng có thể dẫn đến bất động.

- Các triệu chứng kết hợp: các triệu chứng thường gặp như lo âu, bệnh nhân cảm thấy căng thẳng mệt mỏi với nhiều RL thần kinh thực vật như hồi hộp, nhịp tim tăng, đau vùng trước tim, chóng mặt, đau đầu, khô miệng, táo bón, chán ăn, gầy ốm, mất ngủ, thường là mất ngủ cuối giấc, bệnh nhân thức dậy với các triệu chứng lo âu.

b.     Hội chứng hưng cảm điển hình

Có khoảng 10 – 20% bệnh nhân RLCXLC chỉ có giai đoạn hưng cảm, các giai đoạn này có thể xuất hiện nhanh (vài ngày) tồn tại khoảng vài ba tháng [14]. Hội chứng hưng cảm điển hình là một hội chứng hoàn toàn đối lập với chứng trầm cảm, biểu hiện bằng một sự hưng phấn tâm thần vận động và có các biểu hiện sau [1], [11]:

- Cảm xúc hưng phấn: khí sắc tăng, vui vẻ, có thể đi từ trạng thái khoái cảm đến hung dữ hay đùa cợt.

  • Khoái cảm: bệnh nhân vui vẻ, không thấy mệt mỏi, tự cao, hay khuyên bảo người khác, suồng sã khiêu dâm, nếu bị ngăn cản thì bệnh nhân trở nên hung dữ, bệnh nhân thích châm chọc, gây bất hòa.
  • Đùa cợt: hoạt động không đầu không đuôi, bệnh nhân chỉ phản ứng với những tình huống tức thì mà không nghĩ đến hậu quả về sau.

- Tư duy hưng phấn: nói nhanh, tư duy phi tán, chú ý luôn thay đổi, nhiều sáng kiến, hoang tưởng tự cao hay ca hát, trí nhớ tăng, quá trình liên tưởng mau lẹ, có thể có hoang tưởng dòng dõi, hoang tưởng phát minh, bệnh nhân hay chơi chữ, nói theo vần theo điệu.

- Vận động hưng phấn: vẻ mặt rất biểu cảm, đứng ngồi không yên, hay liếc mắt với người khác, ít ngủ, ăn uống ít, dễ tiếp xúc, thân mật với mọi người thái quá, chi tiêu không tính toán, không biết e thẹn nên hay có những hành vi lỗ mãng, khiêu dâm, dáng đi thì điệu bộ, đi đứng như là đang đi diễu binh.

Các hội chứng hưng cảm và trầm cảm thường gặp trong các trạng thái bệnh lý cảm xúc như trong RLCXLC, RL phân liệt cảm xúc, hội chứng trầm cảm còn gặp trong các trạng thái phản ứng, bệnh lý thực tổn…

c.       Khí sắc chu kỳ

Khí sắc chu kỳ bao gồm các giai đoạn hưng cảm nhẹ, xuất hiện xen kẽ với những giai đoạn trầm cảm nhẹ, và được xem như là một thể nhẹ của RLCXLC (gồm các giai đoạn hưng cảm rõ ràng và trầm cảm nặng xuất hiện xen kẽ nhau). Nếu các biểu hiện này kéo dài trên hai năm, thì theo DSM-IV chẩn đoán là RL khí sắc chu kỳ (cyclothymic disorder) tên gọi chẩn đoán này là ICD-10 là khí sắc chu kỳ [1].

5.1.2.  Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD-10

Các tiêu chuẩn chẩn đoán ICD-10 hầu như tương đương với DSM-IV-TR, mặc dù không có sự phân biệt giữa rối loạn lưỡng cực I và lưỡng cực II. ICD-10 định nghĩa RL cảm xúc lưỡng cực là nhiều giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ, hoặc bao gồm cả trầm cảm và hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ, cũng như ghi cụ thể bản chất của các giai đoạn hiện tại. Hệ thống ICD-10 phân loại các giai đoạn trầm cảm tùy theo độ nặng (nhẹ, trung bình, nặng). Hệ thống này cũng phân loại các giai đoạn hưng cảm và trầm cảm điển hình có hoặc không có các triệu chứng loạn thần [3], [12].

  • Chẩn đoán các giai đoạn RL cảm xúc

Các giai đoạn RL cảm xúc (hưng cảm, trầm cảm được chẩn đoán trong ICD-10 với các tiêu chuẩn sau [3], [8] , [12]:

  • Giai đoạn hưng cảm:
  • Hưng cảm nhẹ (F30.0)
  • Hưng cảm không có các triệu chứng loạn thần (F30.1)
  • Hưng cảm có các triệu chứng loạn thần (F30.2)
  • Giai đoạn trầm cảm:
  • Giai đoạn trầm cảm mức độ nhẹ (F32.0)
  • Giai đoạn trầm cảm mức độ vừa (F32.1)
  • Giai đoạn trầm cảm mức độ nặng (F32.2)
  • Giai đoạn trầm cảm nặng có triệu chứng loạn thần (F32.3)

 

  • Các thể chẩn đoán RLCXLC

Theo ICD-10 chẩn đoán RLCXLC bao gồm các phân nhóm nhỏ sau đây phản ánh bản chất của giai đoạn bệnh hiện thời [3], [12], [47]:

  • 0 : RLCXLC, hiện tại giai đoạn hưng cảm nhẹ
  • 1: RLCXLC, hiện tại giai đoạn hưng cảm không có các triệu chứng loạn thần.
  • 2 : RLCXLC, hiện tại giai đoạn hưng cảm có các triệu chứng loạn thần.
  • 3: RLCXLC, hiện tại giai đoạn trầm cảm nhẹ hoặc vừa:
  • 30 Không có triệu chứng cơ thể.
  • 31 Có các triệu chứng cơ thể.
  • 4 : RLCXLC, hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng, không có các triệu chứng loạn thần.
  • 5: RLCXLC, hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng, có các triệu chứng loạn thần.
  • 6: RLCXLC, hiện tại giai đoạn hỗn hợp.

Loại trừ: Giai đoạn cảm xúc hỗn hợp đơn độc (F38.0).

  • 7: RLCXLC, hiện tại thuyên giảm.
  • 8: Các RLCXLC khác.
  • 9: RLCXLC, không biệt định.

5.2.    Chẩn đoán phân biệt

Khoảng 69% bệnh nhân RLCXLC thường được chẩn đoán nhầm trong thực hành lâm sàng [14]. Cần chẩn đoán phân biệt RLCXLC với các rối loạn tâm thần sau:

  • Trầm cảm nặng (trầm cảm đơn cực): Cần phân biệt giữa rối loạn lưỡng cực và trầm cảm nặng, đặc biệt giai đoạn trầm cảm của rối loạn lưỡng cực là cần thiết, có khoảng 60% chẩn đoán nhầm RLCXLC là trầm cảm tái diễn [14], bởi vì chúng khác nhau đáng kể về di truyền, nguồn gốc lâm sàng, kết quả, tiên lượng và điều trị. Khác biệt rõ rệt giữa trầm cảm đơn cực và lưỡng cực là hiện diện trong bệnh sử những triệu chứng hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ ở bệnh nhân rối loạn lưỡng cực [31]. Theo nghiên cứu tại Nga của Sergey Mosolova (2014), khi thực hiện thăm khám chẩn đoán RLCXLC cho 409 bệnh nhân đã được chẩn đoán RL trầm cảm tái diễn đã diễn tiến bệnh 03 năm trước đó, cho thấy có đến 40,8% bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn chẩn đoán RLCXLC [37].
  • Các rối loạn tâm thần nặng khác: Khi các triệu chứng loạn thần có mặt thì khó phân biệt RLCXLC có triệu chứng loạn thần với TTPL hoặc phân liệt cảm xúc. Tuy nhiên nếu bệnh nhân cho đến lúc khám có các hoang tưởng hoặc ảo giác trong thời gian ít nhất 2 tuần mà không có hưng cảm hoặc trầm cảm nặng thì có thể chẩn đoán là rối loạn loạn thần thay vì rối loạn khí sắc với các nét loạn thần [7]. Có khoảng 14 – 18% chẩn đoán nhầm RLCXLC là TTPL [14]. Nghiên cứu của tác giả Đào Trần Thái (2005), cho thấy rằng có 10,5% được chẩn đoán nhầm là TTPL, 15,8% chẩn đoán nhầm là loạn thần cấp [10].
  • Rối loạn nhân cách chống đối xã hội: Biểu hiện bởi các triệu chứng như thiếu tôn trọng hoặc vi phạm các quyền lợi của những người khác, không chỉ xảy ra trong bối cảnh của một giai đoạn hưng cảm [3]. Trong thực hành lâm sàng có khoảng 14 – 18% chẩn đoán nhầm RLCXLC là rối loạn nhân cách [14].
  • Rối loạn khí sắc do ma túy: Ngộ độc chất kích thích như Cocaine, Amphetamin có thể có triệu chứng hưng cảm [7].
  • Các thuốc chống trầm cảm làm cho bệnh nhân chuyển pha từ trầm cảm sang hưng cảm như Corticosteroide, đồng vận Dopamine, thuốc kháng tiết choline, Cimetidin…[7].
  • Rối loạn khí sắc do tình trạng bệnh nội khoa tổng quát: Có thể thấy triệu chứng hưng cảm trong các bệnh nhiễm trùng; trong hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS); các bệnh nội tiết như bệnh Cushing, bệnh Basedow, Lupus ban đỏ rải rác và một loạt các rối loạn thần kinh học khác như động kinh, xơ cứng nhiều nơi, bệnh Wilson…[7].

6.     Điều trị

RLCXLC chưa được nhận biết đầy đủ và ngay cả khi nhận ra vẫn không được điều trị đầy đủ [4]. Điều trị RLCXLC cần thiết nên đánh giá hiệu quả của thuốc, can thiệp tâm lý xã hội và các can thiệp y tế khác, đặc biệt là khi chúng liên quan đến trầm cảm lưỡng cực cấp tính, RLCXLC xảy ra đồng thời với các RL khác và bảo trì điều trị dự phòng [26].

Một số nguyên tắc điều trị trong RLCXLC là: tùy theo mức độ triệu chứng cần thực hiện sự can thiệp, nhằm mục đích điều trị các giai đoạn (hưng hoặc trầm). Nếu các giai đoạn nặng phải nhập viện như trong trường hợp trầm cảm nặng cần nhập viện để phòng ngừa nguy cơ tự sát cao. Trong giai đoạn hưng cảm nặng cần nhập viện để đối phó với các hậu quả do kích động gây ra [9].

Mười mục tiêu can thiệp quan trọng đối với RLCXLC [14]:

  • Đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và những người khác.
  • Giảm mức độ trầm trọng của các “Giai đoạn” RL cảm xúc cấp tính.
  • Điều trị các triệu chứng loạn thần (nếu có).
  • Tránh sự chuyển cực.
  • Ngăn ngừa tự sát.
  • Giảm tần suất các “giai đoạn” RL cảm xúc.
  • Điều trị các triệu chứng dưới ngưỡng.
  • Điều trị các bệnh kèm theo và các vấn đề về nhận thức.
  • Tăng kiến thức về bệnh cho bệnh nhân và người chăm sóc.
  • Giúp bệnh nhân hoạt động có hiệu quả nhất giữa các giai đoạn bệnh.

RLCXLC là một trong những RL phức tạp về triệu chứng trong tâm thần. Sự hiện diện của nhiều giai đoạn của RL với những biểu hiện khác nhau trong mỗi giai đoạn làm cho RL này gặp nhiều khó khăn trong chẩn đoán và điều trị. Cho đến hiện nay, những nghiên cứu và thuốc tập trung cho RLCXLC vẫn còn ít. Khó khăn này ngày nay đang thay đổi vì một số lý do. Trước tiên, nhiều nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra rằng RLCXLC thường gặp hơn so với trước đây chúng ta nghĩ. Thứ hai, tỷ lệ bệnh và tử vong của RL này ngày nay được hiểu biết tốt cũng như nhu cầu cần thiết điều trị duy trì lâu dài để cải thiện triệu chứng. Sau cùng, có nhiều cách điều trị mới phù hợp và người thầy thuốc có khả năng quản lý điều trị tốt các giai đoạn khác nhau của RL. Khi những ý kiến lâm sàng mở rộng, kỹ năng can thiệp đang trở thành một quá trình phức tạp hơn.  RLCXLC thường dùng đa trị liệu, tối ưu hoá việc kết hợp thuốc cho mỗi bệnh nhân để đạt nhiều thuận lợi cho tiên lượng. Hơn nữa, tác dụng phụ của mỗi thuốc phải được xem xét để sự phục hồi cơ thể và tinh thần được tốt đẹp [4]. Trong việc sử dụng thuốc trong RLCXLC cần lưu ý bệnh nhân được điều trị đa trị liệu có những cải tiến lớn hơn đáng kể trong cả kết quả lâm sàng và chất lượng cuộc sống so với đơn trị liệu với thuốc điều chỉnh khí sắc [38].

6.1.    Điều trị giai đoạn trầm cảm

Các lựa chọn điều trị cho bệnh nhân RLCXLC giai đoạn trầm cảm bao gồm quản lý tâm thần và sử dụng thuốc điều chỉnh khí sắc, tâm lý trị liệu, thuốc chống trầm cảm và liệu pháp choáng điện (ECT) [26]. Tùy theo mức độ của giai đoạn trầm cảm và tùy theo các RLTT kết hợp, có thể sử dụng thuốc phù hợp: nếu lo âu, kích thích chiếm ưu thế thì nên dùng thuốc chống trầm cảm gây êm dịu như Amitriptyline liều từ 50-150 mg/ngày; nếu tình trạng ức chế chiếm ưu thế thì dùng chống trầm cảm hoạt hoá Survector 100-250 mg/ngày hoặc chống trầm cảm trung gian Anafranil 50-150 mg/ngày; nếu lo âu chiếm ưu thế dùng thuốc chống trầm cảm mới không 3 vòng, không ức chế men chuyển monoamine oxidase (IMAO - inhibitor monoamine oxidase) như Fluoxetin 20-60 mg/ngày hoặc Tianeptine 12,5-37,5 mg/ngày. Điều trị bằng thuốc chống trầm cảm thường phải được điều trị trong thời gian dài 4-6 tháng đối với trầm cảm mức độ trung bình, 6 tháng đến 1 năm đối với hội chứng trầm cảm nặng. Việc chấm dứt điều trị cần được tiến hành dần dần trong 1 đến 2 tháng [9]. Lithium là thuốc ổn định khí sắc được lựa chọn để điều trị RLCXLC giai đoạn trầm cảm, mặc dù một đáp ứng đầy đủ có thể cần 4-6 tuần [26]. Hiện nay sử dụng các thuốc an thần kinh và điều chỉnh khí sắc nhằm can thiệp điều trị các thể trầm cảm của RLCXLC, trong đó có thể sử dụng các thuốc an thần kinh như Risperidol, Olanzapine, Quetiapine hoặc các thuốc điều chỉnh khí sắc như  Carbamazepine, Valproate hoặc Lamotrigin [3], [6]. Ngoài ra, trong những trường hợp bệnh nhân RLCXLC giai đoạn trầm cảm nặng kháng trị hoặc có khả năng tự sát thì sự cần thiết phải ECT [25].

Trong quá trình điều trị RLCXLC giai đoạn trầm cảm cần thiết phải tư vấn, hướng dẫn, giáo dục bệnh nhân và gia đình của họ về nguy cơ chuyển sang hưng cảm, dấu hiệu cảnh báo của nó và sự cần thiết cho một kế hoạch can thiệp ngay lập tức. Các tác giả đề nghị thuốc chống trầm cảm nên được sử dụng trong một thời gian ngắn từ 1-3 tháng giảm nguy cơ gây hưng cảm [26].

6.2.    Điều trị giai đoạn hưng cảm

Phương pháp điều trị khác nhau cho hưng cảm cấp trong RLCXLC bao gồm thuốc điều chỉnh khí sắc, thuốc chống loạn thần và liệu pháp choáng điện (ECT) [45]. Có thể sử dụng các thuốc an thần kinh chống loạn thần yên dịu như Aminazine, Levomepromazin, Tercian, Thioridazine. Hoặc thuốc chống loạn thần mạnh, có tác dụng tối đa đối với các loại hoang tưởng, ảo giác như Haloperidol. Với các liều lượng : Aminazine 50-300mg/ngày, Levomepromazin 50-300mg/ngày, Tercian 50-300mg/ngày, Thioridazine 50-300mg/ngày, Haloperidol 5-20mg/ngày [9], [15]. Các thuốc điều chỉnh khí sắc như Lithium, Carbamazepin, Valproate; với liều lượng Carbamazepin 200-800 mg/ngày, Valproate 500 - 3.500mg/ngày (mức huyết tương điều trị là từ 50 - 125µg/ml, chuẩn độ lên từ liều ban đầu là 250mg, 500mg, hoặc 750mg/ngày), Lithium với liều lượng từ 600 - 2400mg/ngày (mức huyết thanh điều trị Lithium là từ 0,8 - 1,2mEq/L). Tuy nhiên, việc ngưng điều trị dài hạn Lithium sẽ tăng đáng kể nguy cơ tái phát, có khoảng 50% bệnh nhân tái phát trong vòng 6 tháng sau khi ngưng điều trị lithium [26]. Ngày nay, trên lâm sàng thường hay sử dụng các thuốc điều chỉnh khí sắc trong điều trị hưng cảm của RLCXLC, như khi sử dụng  Valproate trong hưng cảm cấp của RLCXLC thì có một mối quan hệ tuyến tính giữa nồng độ trong huyết thanh Valproate và hiệu quả điều trị, đặc biệt mức độ hiệu quả cao với nồng độ thuốc valproate trong máu là trên 94 microgam/ml [17]. Trong những bệnh nhân có hưng cảm nhẹ không cần thiết phải nhập viện và có thể điều trị ngoại trú bằng các thuốc điều chỉnh khí sắc như Valproate hoặc Lithium đơn thuần [6].

Đơn trị liệu với một thuốc điều chỉnh khí sắc được coi là liệu pháp đầu tiên để điều trị chuẩn cho hưng cảm cấp tính. Tuy nhiên, việc kết hợp một thuốc điều chỉnh khí sắc với một thuốc chống loạn thần có thể có hiệu quả hơn. Tỷ lệ đáp ứng tương đối thấp với đơn trị liệu trong hưng cảm cấp tính (khoảng 50%) là lý do chính tại sao 80% bệnh nhân được điều trị kết hợp [45]. Hiện nay có rất nhiều thuốc chống loạn thần, thuốc điều chỉnh khí sắc nhằm can thiệp điều trị các thể hưng cảm của RLCXLC như Risperidol, Olanzapine, Clozapin, Quetiapine, Ziprasidone, Oxacarbazepine, Lamotrigine [2], [3], [6]. Đặc biệt các loại thuốc thế hệ mới hiện nay cũng được đưa vào sử dụng hiệu quả các giai đoạn hưng cảm của RLCXLC như: aripiprazole, gabapentine, levertiracetam, memantine, ritanserin, tamoxifen, topiramate [44].  

Liệu pháp choáng điện (ECT) sử dụng đối với những trường hợp hưng cảm nặng trong RLCXLC, đặc biệt những trường hợp không đáp ứng với thuốc điều trị. ECT đã được chứng minh là nhanh chóng hiệu quả trong điều trị hưng cảm cấp tính, với khoảng 80% bệnh nhân cho thấy cải thiện rõ rệt. Nghiên cứu tiền cứu đã xem xét hiệu quả của nó bằng hoặc hơn thuốc [26]. Hơn nữa, ECT dường như có tác dụng nhanh hơn phương pháp điều trị bằng thuốc. Điều trị bằng ECT thường gồm 6-10 lần dưới gây mê toàn thân trong một khoảng thời gian vài tuần. Vấn đề trí nhớ là bất lợi thường gặp nhất liên quan đến ECT [45].

6.3.    Điều trị dự phòng

Hầu hết bệnh nhân RLCXLC chấp nhận điều trị dự phòng với một thuốc ổn định cảm xúc như Lithium, Carbamazepine hoặc Valproate [14]. Thuốc ổn định cảm xúc có hiệu quả trong ngăn ngừa tái phát cả hưng cảm và trầm cảm ở 80% bệnh nhân [6]. Một số loại thuốc có tác dụng đáng kể trong việc ngăn ngừa tái phát hưng cảm (lithium, olanzapine và aripiprazole) và ba loại trong việc ngăn ngừa các triệu chứng trầm cảm (valproate, lamotrigine và imipramine) [21]. Trong quá trình điều trị dự phòng cũng cần phải có sự chọn lựa thuốc thích hợp, tùy thuộc vào triệu chứng bệnh trước đó, tùy thuộc vào cơ địa của từng bệnh nhân, đặc biệt cần phải xem xét tác dụng phụ và hậu quả tiêu cực của việc sử dụng thuốc kéo dài [24]. Cần nên xem xét khả năng phối hợp thuốc trong điều trị dự phòng để phòng ngừa tái phát hiệu quả. Theo nghiên cứu của Tohen (2004) cho thấy những bệnh nhân được điều trị dự phòng bằng phương pháp phối hợp thuốc Olanzapin với Litium hoặc Valproate có thời gian tái phát hội chứng dài hơn (94 ngày) so với bệnh nhân sử dụng đơn trị liệu bằng thuốc Litium hoặc Valproate (40,5 ngày) [46]. Đồng thời trong quá trình điều trị dự phòng cũng cần nên theo dõi khả năng chuyển cực của các RL cảm xúc khi sử dụng thuốc ổn định cảm xúc. Theo nghiên cứu của Harm J. Gijsman (2004) cho thấy các thuốc chống trầm cảm có hiệu quả rõ ràng trong dự phòng và điều trị RLCXLC giai đoạn trầm cảm, tuy nhiên vấn đề chuyển cực sang hưng cảm của thuốc chống trầm cảm 3 vòng là 10% cao hơn so với thuốc chống trầm cảm khác là 3,2% [23].

Quyết định duy trì điều trị cần phải dựa trên sự đánh giá cẩn thận độ nặng và tái phát cũng như nguy cơ của liệu pháp hoá dược. Hai giai đoạn bệnh trong 2 năm là lý do duy trì điều trị, nhưng yếu tố cá thể cần phải luôn được cân nhắc. Điều quan trọng là bàn về lợi ích và bất lợi của điều trị duy trì cho bệnh nhân. Vì RLCXLC có thể như là một bệnh tàn phá nặng, vì vậy nên duy trì điều trị với một thuốc ổn định cảm xúc sau giai đoạn nặng đặc biệt với hưng cảm đơn độc. Vì hiểu biết của người bệnh chưa đầy đủ, sự quan tâm của các thành viên trong gia đình trong điều trị lâu dài là hữu dụng. Giáo dục bệnh nhân và gia đình quan tâm bản chất lâu dài của RL này, tầm quan trọng của điều trị thuốc, tác dụng phụ và dấu hiệu sớm của tái phát đều là những yếu tố cần thiết [6].

Điều trị duy trì phòng tái phát RLCXLC còn nhiều bất cập hơn. Chỉ có khoảng 18-20% bệnh nhân được điều trị duy trì đúng thuốc. Khoảng 35-40% bệnh nhân được điều trị bằng các thuốc khác. Khoảng 50-55% bệnh nhân không được điều trị duy trì, phòng tái phát [14].

Như vậy việc điều trị dự phòng cho bệnh nhân RLCXLC cần thiết phải có chiến lược tổng quát và toàn diện, đặc biệt phải nâng cao nhận thức cho người bệnh trên tất cả các phương diện chẩn đoán, thuốc điều trị, hiệu quả của can thiệp, trong đó quan trọng là sự chấp nhận hợp tác được tôn trọng của bệnh nhân, nhằm mục đích tăng cường sự tuân thủ điều trị [25].

Thật may mắn khi nhiều tiến bộ trong sự hiểu biết về RLCXLC đã có trong thập kỷ qua đặc biệt là sự phát triển ứng dụng và lựa chọn dược lý lâm sàng. Tuy nhiên bên cạnh việc sử dụng thuốc thì cần phải lưu ý đến việc chăm sóc tâm lý. Theo Hiệp hội Tâm thần Mỹ (American Psychiatric Association - APA) hướng dẫn thực hành cho RLCXLC nói rằng "điều trị tâm lý trị liệu cụ thể có thể là thành phần quan trọng của kế hoạch điều trị". Hiệp hội trầm cảm và hưng-trầm cảm Quốc gia (National Depressive Manic Depressive Association - NDMDA) đã thực hiện một vai trò hàng đầu trong việc giáo dục bệnh nhân, gia đình của họ, các chuyên gia y tế và công chúng nói chung về RLCXLC [26].

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. TIẾNG VIỆT
  2. Nguyễn Hữu Cát (2011), "Các rối loạn cảm xúc", Giáo trình tâm thần học, Trường đại học Y - Dược Huế, tr. 22 - 26.
  3. David Ames, Edmond Chiu James Lindesay và Kenneth I. Shulman, Nguyễn Kim Việt (Biên dịch) (2014), Hướng dẫn tâm thần học người già, Nhà xuất bản y học.
  4. Eduard Vieta, Nguyễn Kim Việt (biên dịch) (2011), Xử trí rối loạn cảm xúc lưỡng cực trong thực hành lâm sàng.
  5. Henry A. Nasrallah, Martin L, Nguyễn Nguyên Thục Minh (biên dịch) (2004), "Mở rộng vai trò của thuốc chống loạn thẩn trong rối loạn lưỡng cực", Chuyên đề tâm thần học - Hội tâm thần học Thành Phố Hồ Chí Minh, số 3, tháng 3 - 2004, tr. 27 - 29.
  6. Lê Hiếu (2014), "Trình bày trường hợp lâm sàng rối loạn cảm xúc lưỡng cưc giai đoạn trầm cảm", Hội nghị khoa học Bệnh viện tâm thần Trung ương lần thứ III, tr. 1-17.
  7. Isaac Schweitzer Gordon Parker, Trần Viết Nghị (Biên dịch), (2000), "Rối loạn cảm xúc", Cơ sở của lâm sàng tâm thần học, Nhà xuất bản y học, tr 155-182.
  8. Nguyễn Hữu Kỳ (2010), "Rối loạn khí sắc", Giáo trình tâm thần học sau đại học, Đại học Y - Dược Huế, tr. 29-30.
  9. Nguyễn Hữu Kỳ (2011), "Rối loạn khí sắc ở trẻ em", Giáo trình tâm thần học trẻ em (CKI chuyên ngành), tr. 92-95.
  10. Lê Đình Sáng (2010), “Rối loạn cảm xúc lưỡng cực”, Tâm thần học, tr. 130-138.
  11. Đào Trần Thái (2004), "Biểu hiện lâm sàng và điều trị cơn hưng cảm trong RLCXLC", Chuyên đề Tâm thần học, Tập 3 - 03/2004, tr. 3-7.
  12. Đào Trần Thái, (2005), “Rối loạn lưỡng cực”, Tâm thần học, tr. 124 - 132.
  13. Tổ chức y tế thế giới (1992), “Rối loạn khí sắc (cảm xúc)”, Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (PLBQT - 10F) về các rối loạn tâm thần và hành vi, Viện sức khỏe tâm thần - Bệnh viện tâm thần Trung ương, tr. 79-108.
  14. Bùi Quốc Tuyên (2015), "Tầm soát rối loạn cảm xúc lưỡng cực trên bệnh nhân trong giai đoạn mắc trầm cảm tại Bệnh viện Tâm thần TW2", Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học kỷ niệm 100 năm (1915 - 2015) thành lập và phát triển - Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2, tr. 21-25.
  15. Nguyễn Kim Việt (2013), "Cập nhật về rối loạn cảm xúc lưỡng cực", Phác thảo điều trị rối loạn lưỡng cực tại Việt Nam, tr. 1-27.
  16. Nguyễn Kim Việt, (2013), “Rối loạn cảm xúc ở người già”, Hướng dẫn tâm thần học người già, tr. 96-115.
  17. Trần Đình Xiêm (1997), “Các rối loạn khí sắc”, Tâm thần học, tr. 368 – 389.
  18. TIẾNG ANH
  19. Allen M. H., Hirschfeld R. M., Wozniak P. J. and et al (2014), "Linear relationship of valproate serum concentration to response and optimal serum levels for acute mania", American Journal of Psychiatry.
  20. Alloy L.B., Abramson L.Y., Urosevic S. el al (2005), "The psychosocial context of bipolar disorder: environmental, cognitive, and developmental risk factors", Clin Psvchol Rev 25, p. 1043-1075.
  21. American Psychiatric Association (2000), "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision(DSM IV-TR)", Washington DC: American Psychiatric Association.
  22. Angst J., Sellaro R.(2000), "Historical perspectives and natural history of bipolar disorder", Biological psychiatry, 48 (6), p. 445-457.
  23. Beynon S., Soares-Weiser K., Woolacott N. and et al (2009), "Pharmacological interventions for the prevention of relapse in bipolar disorder: a systematic review of controlled trials", J Psychopharmacol, 23 (5), p. 574- 591.
  24. Daban C., Vieta E., Mackin P. et al, (2005), "Hypothalamic-pituitary-adrenal axis and bipolar disorder", Psychiatr Clin North Am, 28, p. 48-469.
  25. Gijsman H. J., Geddes J. R., Rendell J. M. and et al (2014), "Antidepressants for bipolar depression: a systematic review of randomized, controlled trials", American Journal of Psychiatry.
  26. Goldberg J. F., Nassir G. S. (2005), "Benefits and limitations of antidepressants and traditional mood stabilizers for treatment of bipolar depression", Bipolar disorders, 7 (s5), p. 3-12.
  27. Goodwin G. M. (2009), "Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised second edition—recommendations from the British Association for Psychopharmacology", Journal of Psychopharmacology, 23 (4), p. 346-388.
  28. Hilty D. M., Brady K. T., Hales R. E. (1999), "A review of bipolar disorder among adults", Psychiatric Services, 50 (2), p. 201-213.
  29. Hirschfeld R.M, Bowden C. L., Gitlin M. J. and et al (2002), "American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder [Revision]", Am J Psychiatry 159(4, suppl), p. 1-50.
  30. Huxley N., Baldessarini R. J (2007), "Disability and its treatment in bipolar disorder patients", Bipolar disorders, 9 (1‐2), p. 183-196.
  31. Jefferson J. W (2003), "Bipolar disorders: a brief guide to diagnosis and treatment", Focus, 1 (1), p. 7-14.
  32. Johnson Sheri L, Miller I. (1997), "Negative life events and time to recovery from episodes of bipolar disorder", Journal of Abnormal Psychology, 106 (3), p. 449.
  33. Kaye N. (2005), "Is your depressed patient bipolar?", The Journal of the American board of family practice, 18 (4), p. 271-281.
  34. Kemner S. M., Van Haren N. E., Bootsman F. and et al (2015), "The influence of life events on first and recurrent admissions in bipolar disorder", Int J Bipolar Disord, 3, p. 6.
  35. Lee C. I., Jung Y. E., Kim M. D. and et al (2014), "The prevalence of bipolar spectrum disorder in elderly patients with recurrent depression", Neuropsychiatr Dis Treat, 10, p. 5-791.
  36. Martínez-Arán A., Vieta E., Reinares M. and et al (2014), "Cognitive function across manic or hypomanic, depressed, and euthymic states in bipolar disorder", American Journal of Psychiatry.
  37. McDonald W. M., Nemeroff C.B (1996), "The diagnosis and treatment of mania in the elderly", Bull Menninger Clin 60, p. 174-196.
  38. Merikangas K.R., Akiskal H.S., Angst J et al, (2007), "Lifetime and 12 month prevalence of bipolar spectrum disorder in pnal Comorbidity Survey replication", Arch Gen Psychiatry 64, p. 543-552.
  39. Mosolov S., Ushkalova A., Kostukova E. and et al (2014), "Bipolar II disorder in patients with a current diagnosis of recurrent depression", Bipolar Disord, 16 (4), p. 99-389.
  40. Namjoshi M. A., Risser Richard, Shi Lizheng and et al (2004), "Quality of life assessment in patients with bipolar disorder treated with olanzapine added to lithium or valproic acid", Journal of affective disorders, 81 (3), p. 223-229.
  41. Perlis R. H., Miyahara Sachiko, Marangell Lauren B and et al (2004), "Long-term implications of early onset in bipolar disorder: data from the first 1000 participants in the systematic treatment enhancement program for bipolar disorder (STEP-BD)", Biological psychiatry, 55 (9), p. 875-881.
  42. Phillips M. L and Vieta E (2007), "Identifying functional neuroimaging biomarkers of bipolar disorder: toward DSM-V", Schizophr Bull, 33, p. 893-904.
  43. Pichot P. (1995), "The birth of the bipolar disorder", European psychiatry, 10 (1), p. 1-10.
  44. Post R. M., Leverich Gabriele S, Kupka Ralph W and et al (2010), "Early-onset bipolar disorder and treatment delay are risk factors for poor outcome in adulthood", Journal of Clinical Psychiatry, 71 (7), p. 864.
  45. Rapaport M. H., Hales Deborah J (2003), "Relapse prevention and bipolar disorder: a focus on bipolar depression", Focus, 1 (1), p. 15-31.
  46. Taylor D., Paton Carol, Kapur Shitij (2015), The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry, John Wiley & Sons.
  47. Thomas P. (2003), "Treatment options for acute mania", European psychiatry, 18, p. 13-18.
  48. Tohen M., Chengappa K. N., Suppes T. and et al (2004), "Relapse prevention in bipolar I disorder: 18-month comparison of olanzapine plus mood stabiliser v. mood stabiliser alone", Br J Psychiatry, 184, p. 45-337.
  49. World Health Organization (1993), The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders: Diagnostic Criteria for VCR-10, Geneva: WHO.
  50. Yonkers K. A., Wisner Katherine L, Stowe Zachary and et al (2004), "Management of bipolar disorder during pregnancy and the postpartum period", American Journal of Psychiatry.