I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Amitriptylin được chỉ định chính trong điều trị bệnh trầm cảm. Ngoài ra, Amitriptylin còn được Bác sỹ kê đơn rộng rãi để điều trị một số bệnh như: đau đầu, mất ngũ, đái dầm ban đêm ở trẻ em. Mặc khác Amitriptylin thường được điều trị dài ngày, sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân, sự lạm dụng thuốc … đây là các yếu tố nguy cơ dễ gây ngộ độc thuốc .
II. Các phản ứng có hại:
1.Trên tim mạch:
Tác dụng phụ trên tim mạch khi dùng thuốc vì chúng có tác dụng trực tiếp tương tự quinidin, đó là tác dụng kháng cholinergic mạnh, và có tǎng cường norepinephrin. Tình trạng ngủ gật là phản ứng có hại hay gặp nhất trên hệ thần kinh trung ương. Phản ứng có hại an thần được lợi dụng như trị liệu bằng cách uống thuốc khi đi ngủ. Run có thể do ức chế tái hấp thu norepinephrin. Co giật và thay đổi điện não đồ (EEG) hay gặp hơn ở trẻ em so với người lớn.
2.Kháng cholinergic:
Trên mắt của các thuốc có thể gây mờ mắt vì mất điều tiết, giãn đồng tử, và tǎng nhãn áp. Tǎng nhãn áp có thể làm tǎng bệnh ở bệnh nhân glaucoma góc đóng. Biểu hiện dạ dày ruột do tác dụng kháng chlinergic mạnh của thuốc này bao gồm khô miệng, táo bón, ứ nước tiểu, tắc ruột do liệt, co thắt bụng, buồn nôn, nôn, chán ǎn, ỉa chảy và vàng da.
3.Trên hệ nội tiết:
Có thể gây loạn chức nǎng tình dục bao gồm thay đổi tình dục, bất lực, sưng tinh hoàn, xuất tinh đau, ứ máu tuyến vú và tǎng tiết sữa ở phụ nữ, và to vú nam giới. Hội chứng tiết hormon chống bài niệu không thích hợp đã được báo cáo. Chuyển hóa đường có thể bị thay đổi và cần theo dõi ở bệnh nhân đái tháo đường.
Thuốc có thể gây sự nhạy cảm ánh sáng, phát ban, ban đỏ, mày đay, sốt và ngứa thường do phản ứng dị ứng.
III. Ngộ độc và cơ chế gây ngộ độc.
1. Ngộ độc
Từ đầu những năm 1960, tác dụng độc trên tim mạch và thần kinh trung ương đã được ghi nhận và là những biến chứng chủ yếu của quá liều Amitriptylin.
Ngộ độc Amitriptylin là một trong những nguyên nhân hàng đầu của tự tử bằng thuốc ở các nước phát triển vì là thuốc sẵn có đối ở những bệnh nhân trầm cảm, những người có nguy cơ cao dùng quá liều, tự độc. Ngộ độc Amitriptylin cũng có thể do nguyên nhân dùng nhầm thuốc, nhất là ở trẻ em, bởi vì chỉ cần uống 1 hoặc 2 viên cho người lớn có thể tạo ra bệnh cảnh lâm sàng nặng ở trẻ em.
Mối nguy hiểm do ngộ độc Amitriptylin trước hết là tim mạch và quan trọng hơn chính là liều lượng thuốc đã uống. Tuy nhiên nguy cơ không được đánh giá cao xảy ra trong 24 giờ đầu sau ngộ độc cần theo dõi chăm sóc đặc biệt.
2. Cơ chế gây ngộ độc.
Trên tim mạch:
Amitriptylin làm chậm sự phục hồi từ trạng thái bất hoạt của kênh natri nhanh, làm chậm pha 0 trong điện thế hoạt động trong phần xa của hệ thống His – Purkinje và tế bào tâm thất. Rối loạn khử cực trong hệ thống dẫn truyền tâm thất làm chậm sự lan truyền của quá trình khử cực tâm thất, mà biểu hiện trên điện tâm đồ là sự kéo dài khoảng QRS. Nhánh phải có thời gian trơ tương đối dài hơn và sẽ bị ảnh hưởng nặng hơn từ các chất gây chậm dẫn truyền trong thất. Sự chậm khử cực này dẫn đến kết quả trục QRS chuyển phải ở mặt phẳng chắn 40ms (T40-ms) và block nhánh phải trên điện tâm đồ của những bệnh nhân tiếp xúc hoặc quá liều Amitriptylin. Bởi vì Amitriptylin là các base yếu, chúng tăng ion hóa khi pH môi trường giảm và giảm ion hóa khi pH tăng. Sự thay đổi pH môi trường do đó có thể làm thay đổi sự gắn của thuốc với kênh Na. Bởi vì có tới 90% Amitriptylin gắn với kênh natri là ở trạng thái ion, kiềm hóa máu làm cho Amitriptylin chuyển dịch khỏi kênh natri ưa nước và đi vào màng lipid.
Nhịp nhanh xoang là do tác dụng kháng muscarinic, giãn mạch (nhịp nhanh phản xạ) và các tác dụng giao cảm của Amitriptylin. Nhịp nhanh với QRS rộng thường là biểu hiện của nhịp nhanh xoang có dẫn truyền lệch hướng hơn là nhịp nhanh thất. Tuy nhiên, do kéo dài thời gian dẫn truyền, dẫn đến dẫn truyền trong thất không đồng đều và có thể gây ra loạn nhịp thất do vòng vào lại.
Kiểu điện tim giống hội chứng Brugada trên điện tâm đồ, đặc biệt týp 1 hoặc týp “sóng vòm”, hiếm khi do quá liều Amitriptylin. Hội chứng Brugada bắt nguồn từ thay đổi cấu trúc dẫn đến thay đổi chức năng kênh natri cơ tim tương tự tác dụng gây ra bởi Amitriptylin. Có thể một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân có hội chứng Brugada chưa có biểu hiện lâm sàng được bộc lộ bởi Amitriptylin.
Khoảng QT kéo dài có thể xảy ra trong cả 2 trường hợp dùng liều điều trị và khi quá liều Amitriptylin. Quá trình tái cực kéo dài chủ yếu do khử cực chậm (ví dụ, QRS kéo dài) hơn là do thay đổi tái cực. Mặc dù QT kéo dài tăng nguy cơ xoắn đỉnh, rối loạn nhịp này không phổ biến ở bệnh nhân ngộ độc Amitriptylin do thường có nhịp tim nhanh.
Tụt huyết áp trực tiếp do ức chế cơ tim do thay đổi chức năng kênh natri - làm thay đổi trình tự khử cực-co bóp của tế bào cơ tim và làm suy co bóp cơ tim. Giãn mạch ngoại vi do ức chế α – adrenergic có thể gây ra tụt HA tư thế. Hơn nữa, cơ chế điều hòa giảm các thụ thể adrenergic có thể làm giảm đáp ứng sinh lý với các catecholamin.
Trên thần kinh:
Kích động, mê sảng và giảm cảm giác chủ yếu gây ra do tác dụng kháng cholinergic và kháng histamin trung ương.
Co giật do Amitriptylin vẫn chưa được biết chi tiết về cơ chế, co giật do Amitriptylin có thể kết hợp do tăng nồng độ các amin đơn (đặc biệt norepinephrin), kháng muscarinic, thay đổi kênh natri tế bào thần kinh và ức chế GABA.
Trên hô hấp:
Tổn thương phổi cấp có thể xảy ra trong bệnh cảnh quá liều Amitriptylin. Trong một nghiên cứu, tiếp xúc với amitriptylin gây ra co mạch và co thắt phế quản liên quan đến liều ở phổi chuột thí nghiệm. Có nhiều chất gây tổn thương phổi cấp, như yếu tố hoạt hóa tiểu cầu và hoạt hóa protein kinase, là các chất trung gian quan trọng trong suy chức năng phổi do amitriptyline trong mô hình thử nghiệm này. Các thử nghiệm trên động vật khác đã chứng minh rằng ngộ độc cấp tính amitriptyline gây tăng áp lực động mạch phổi, phù phổi phụ thuộc liều và tình trạng co thắt mạch có thể giảm với thuốc chẹn kênh canxi hoặc chất cho NO.
Trên thụ thể acetylcholin
Tác dụng kháng acetylcholine.
III. Biểu hiện lâm sàng của ngộ độc.
Các triệu chứng điển hình:
- Tim nhịp nhanh xoang
- Nói lớ
- Khô miệng
- Mơ màng
Những triệu chứng và dấu hiệu muộn
- Ngủ lịm
- Hư giác
- Hôn mê
- Co giật
- Hạ huyết áp
- Loạn nhịp tim
Tiến triển ngộ độc trên lâm sàng là không thể tiên lượng được và có thể rất nhanh. Bệnh nhân thường đến cấp cứu với biểu hiện lâm sàng mức tối thiểu nhưng có thể tiến triển các biến chứng tim mạch và thần kinh trung ương nguy kịch chỉ trong vòng vài giờ.
Amitriptylin có cửa sổ điều trị hẹp, có nghĩa là chỉ tăng một chút nồng độ huyết thanh trên mức điều trị có thể dẫn đến ngộ độc. Uống 1 liều từ 10 -20mg/kg của Amitriptylin có thể gây ra các biểu hiện tim mạch và thần kinh trung ương nguy kịch (liều điều trị 2 -3 mg/kg/ngày). Như vậy, ở người lớn, nếu uống hơn 1 gam Amitriptylin thường gây ra tình trạng nguy kịch. Trong một nghiên cứu loạt ca bệnh ở trẻ em vô tình uống Amitriptylin, tất cả các bệnh nhân uống nhiều hơn 5mg/kg đã có biểu hiện ngộ độc trên lâm sàng.
1. Độc tính cấp hệ tim mạch
Độc tính cấp trên tim mạch là nguyên nhân chủ yếu của các biến chứng và tử vong do ngộ độc Amitriptylin. Tụt huyết áp không đáp ứng với điều trị do ức chế cơ tim là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong do quá liều Amitriptylin. Giảm oxy máu, toan, co giật hoặc uống đồng thời các thuốc khác gây ức chế cơ tim hoặc giãn mạch có thể khởi phát tụt huyết áp.
Rối loạn nhịp thường gặp nhất trong quá liều Amitriptylin là nhịp nhanh xoang (120 – 160 nhịp/phút ở người lớn) và biểu hiện này có ở hầu hết các bệnh nhân ngộ độc Amitriptylin. Điện tâm đồ thường biểu hiện chậm dẫn truyền trong thất, mà biểu hiện là trục QRS chuyển phải ở mặt ở mặt phẳng chắn T40 ms, và kéo dài thời gian QRS. Những đặc điểm này có thể dùng để nhận biết và phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân ngộ độc Amitriptylin. Khoảng PR, QRS và QT kéo dài có thẻ xảy ra ở cả liều điều trị và khi ngộ độc Amitriptylin.
Nhịp nhanh với phức bộ QRS rộng là đặc điểm loạn nhịp nhuy kịch ở những bệnh nhân ngộ độc nặng. Nhịp nhanh thất có thể khó phân biệt với nhịp nhanh xoang có dẫn truyền lệch hướng – là loạn nhịp thường gặp hơn. Trong các ca lâm sàng, sóng P có thể không rõ vì kéo dài dẫn truyền nhĩ thất, QRS dãn rộng, hoặc cả hai. Nhịp nhanh thất thường xảy ra ở những bệnh nhân có QRS kéo dài và/hoặc tụt huyết áp. Giảm ôxy máu, nhiễm toan, tăng thân nhiệt, co giật, và dùng thuốc kích thích β – adrenergic cũng có thể tăng nguy cơ nhịp nhanh thất. Loạn nhịp ít khi gây tử vong, như nhịp nhanh thất và rung thất.
2. Độc tính trên hệ thống thần kinh trung ương
Rối loạn ý thức và co giật là những biểu hiện chính của ngộ độc thần kinh trung ương. Sảng, kích động và/hoặc rối loạn hành vi với ảo giác có thể biểu hiện và hầu hết là do tác dụng kháng receptor muscarin và histaminergic. Thường sau đó bệnh nhân sẽ xuất hiện ngủ gà và nhanh chóng tiến triển đến hôn mê. Thời gian hôn mê có thể thay đổi và không nhất thiết liên quan hoặc xảy ra đồng thời với những bất thường trên điện tâm đồ.
Co giật thường toàn thân và ngắn, thường xảy ra trong vòng 1 – 2 giờ sau uống. Tỉ lệ co giật tương đương với tỉ lệ nhịp nhanh thất và xảy ra ở khoảng 4% bệnh nhân quá liều và 13% trường hợp tử vong. Trạng thái động kinh hay co giật liên tục ít gặp. Đột ngột rối loạn huyết động, cụ thể là tụt huyết áp và loạn nhịp thất có thể xuất hiện trong vài phút sau co giật. Trụy mạch nhanh chóng có thể là kết quả của nhiễm toan do co giật khởi phát độc tính trên tim mạch. Nguy cơ co giật do quá liều Amitriptylin có thể tăng lên ở những bệnh nhân đã điều trị trầm cảm lâu dài hoặc những người có yếu tố nguy cơ như tiền sử co giật, chấn thương sọ não, hoặc có hội chứng cai.
Triệu chứng ngoại tháp cũng có thể xảy ra ở ngộ độc Amitriptylin.
Việc ngừng dùng thuốc Amitriptylin có thể gây ra hội chứng cai ở một số bệnh nhân. Hội chứng này được đặc trưng bởi rối loạn đường tiêu hóa, rối loạn ngủ, rối loạn vận động và hoảng loạn.
3. Độc tính trên hô hấp
Các biến chứng về hô hấp bao gồm tổn thương phổi cấp, viêm phổi do sặc, và suy đa tạng. Tổn thương phổi cấp có thể do sặc, tụt huyết áp, nhiễm trùng phổi, tăng gánh thể tich cùng với những ảnh hưởng độc tiên phát của Amitriptylin.
4. Độc tính trên tiêu hóa
Thiếu máu cục bộ ruột, tắc ruột và viêm tụy đã được báo cáo ở những bệnh nhân quá liều Amitriptylin.
5. Hội chứng chống tiết cholin (anticholinergic)
Các tác dụng chống tiết cholin của ngộ độc Amitriptylin gồm có tim nhịp nhanh trên thất, hư giác, co giật, và tăng thân nhiệt. Tác dụng kháng acetylcholin có thể xảy ra sớm hoặc muộn trong ngộ độc Amitriptylin. Đồng tử có thể giãn và phản xạ ánh sáng kém. Các tác dụng kháng cholinergic khác bao gồm khô miệng, da đỏ khô, bí tiểu và tắc ruột. Mặc dù thường gặp nhưng những biểu hiện này thường không có hậu quả lâm sàng.
Tử vong do độc tính trực tiếp của Amitriptylin xảy ra trong vòng vài giờ sau ngộ độc và là do tụt huyết áp không đáp ứng với điều trị. Những trường hợp tử vong muộn (trên 1 đến 2 ngày sau ngộ độc) thường do các yếu tố khác như viêm phổi do sặc.
IV. Cận lâm sàng
Cận lâm sàng ngộ độc Amitriptylin chủ yếu dựa vào điện tâm đồ (ECG) và các xét nghiệm định tính khác. Định lượng nồng độ Amitriptylin không giúp nhiều cho xử trí cấp cứu ngộ độc Amitriptylin cấp, nhưng cung cấp thêm thông tin giúp chẩn đoán.
1. Điện tâm đồ
Điện tâm đồ giúp cung cấp thông tin quan trọng cho chẩn đoán và có thể tiên lượng mức độ ngộ độc trên lâm sàng ở bệnh nhân quá liều Amitriptylin. Những thay đổi trên Điện tâm đồ của ngộ độc Amitriptylin là đặc trưng, cho phép chẩn đoán sớm và điều trị có chủ đích khi bệnh sử và khám lâm sàng không đáng tin cậy.
Cần làm điện tim nhiều lần để theo dõi động học. Các thông số thay đổi trên Điện tâm đồ phải cân nhắc cùng các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân, bệnh sử, và diễn tiến trong vài giờ đầu tiên để quyết định nhập viện và can thiệp điều trị.
2. Xét nghiệm
Định lượng nồng độ Amitriptylin huyết thanh không có nhiều ý nghĩa trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân quá liều cấp tính. Trong một nghiên cứu, nồng độ thuốc trong huyết thanh không tiên lượng được co giật hay loạn nhịp thất. Các đặc tính dược lý của các thuốc Amitriptylin cụ thể là thể tích phân bố lớn, thời gian hấp thu kéo dài, nửa thời gian phân bố dài, gắn protein phụ thuộc vào pH, thời gian bán thải biến thiên rộng, là những nguyên nhân khiến nồng độ Amitriptylin trong huyết thanh ít ý nghĩa. Khi nồng độ vượt quá ngưỡng điều trị (50 -300mg/ml, bao gồm cả chất chuyển hóa có hoạt tính) cũng có thể gây ra các tác dụng phụ, là một chỉ định giảm liều hoặc ngừng dùng thuốc.
Mặc dù nồng độ Amitriptylin lớn hơn 1000ng/ml thường liên quan với các biểu hiện ngộ độc nặng trên lâm sàng như hôn mê, co giật và loạn nhịp, nhưng biểu hiện nguy kịch có thể gặp ở bệnh nhân có nồng độ dưới 1000ng/ml. Ngộ độc nặng ở nồng độ thấp hơn có thể là kết quả của một số yếu tố, bao gồm thời gian lấy bệnh phẩm và hạn chế do định lượng nồng độ trong máu, không phải trong mô bị ảnh hưởng. Việc định lượng nồng độ không có ở nhiều bệnh viện, tuy nhiên định tính bằng sử dụng xét nghiệm miễn dịch ezym thì thường có thể có ở một số bệnh viện. Tuy nhiên, kết quả dương tính giả có thể xảy ra với nhiều loại thuốc như carbamazepin, cyclobezaprin, thioridazin, diphenhydramin, quetiapin và cyproheptadin. Do đó, chẩn đoán xác định ngộ độc Amitriptylin không được chỉ dựa vào kết quả dương tính với Amitriptylin trên xét nghiệm định tính trong trường hợp không có bằng chứng sử dụng hoặc dấu hiệu lâm sàng rõ rệt.
Định lượng nồng độ có thể hữu ích trong việc xác định nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân nghi ngờ quá liều. Theo các nghiên cứu thì nồng độ Amitriptylin gây chết người khoảng từ 1100 – 21.800ng/ml. Nồng độ Amitriptylin có thể tăng trên 5 lần do tái phân bố sau khi chết. Việc đo nồng độ Amitriptylin hoặc tỉ lệ thuốc/chất chuyển hóa tại gan có thể có ích cho chẩn đoán sau tử vong.
V. Xử trí cấp cứu
Ổn định bệnh nhân sau khi uống thuốc bị ngộ độc cấp tính là quan trọng, và cấp thời, bao gồm xử lý ABC (đường khí, airway, thở, breathing, và tuần hoàn, circulation) và điều trị hỗ trợ. Nên cho bệnh nhân oxy.
Sau khi ổn định, nên khử nhiễm đường tiêu hóa bằng việc rửa dạ dày. Luôn luôn phải rửa nhiều với trên 20 lít nước. Tiếp theo cho than hoạt hóa cùng với một thuốc tẩy. Tuy nhiên, những bệnh nhân ngộ độc có nguy cơ phát triển một liệt ruột (ileus) do tác dụng chống tiết cholin. Việc sử dụng than hoạt hóa cho nhiều lần (serial-dosed charcoal) còn bị tranh cãi và có thể đặt bệnh nhân vào tình trạng nguy cơ bị tắc ruột. Điều quan trọng là phải cẩn trọng suốt trong lúc ổn định bệnh nhân và khử nhiễm đường tiêu hóa, bởi vì bệnh nhân có thể mất tri giác nhanh chóng, đặt họ trong nguy cơ hít dịch. Vì lý do này, ipecac bị chống chỉ định, và việc đặt ống thông nội khí quản nên được xét đến trước khi rửa dạ dày nơi những bệnh nhân bị giảm tri giác. Bệnh nhân này nên được thiết đặt đường tĩnh mạch và monitoring thường xuyên. Catheter Foley có thể cần thiết bởi vì nguy cơ bí tiểu. Sự sử dụng Flumazenil bị cấm chỉ định do nguy cơ co giật gia tăng.
Trong trường hợp phức hợp QRS giãn rộng, truyền muối lactate thường hiệu quả và là giá trị đặc trưng.
Điều trị quá liều Amitriptylin bao gồm gây nôn ói , rửa dạ dày ruột , có thể có ích khi dùng 30g than hoạt với thuốc tẩy nhẹ như magnesium citrate 120mL nhằm giảm sự hấp thu thuốc còn lại trong ruột.
Chăm sóc hỗ trợ tim mạch nên được tiến hành sớm. Bệnh nhân có suy hô hấp đòi hỏi thở máy. Hạ huyết áp phải truyền dịch ( tuy nhiên chỉ định này phải thận trọng nếu bệnh nhân có suy tim ). Trường hợp tụt huyết áp kéo dài hoặc có suy tim các chất ức chế như epinephrine hay pheylephrine có thể được chọn lựa.
Một số bệnh nhân loạn nhịp tim QRS giãn rộng hơn 0,10s hoặc nồng độ Amitriptylin huyết thanh cao hơn 1,000 ng/mL đòi hỏi tiếp tục theo dõi tốt hơn bằng monitoring trong ICU. Tốt hơn là thực hiện chia theo dõi theo từng kỳ và ngưng monitoring khi QRS trở về bình thường.
Lidocainvà sulfate de magnésium là những thuốc chống loạn nhịp chọn lựa trong trường hợp tăng tính kích thích (hyperexcitabilité). Sulfate de magnésium được chỉ định trong trường hợp xoắn đỉnh liên kết với sự kéo dài của QT. Những rối loạn dẫn truyền (và những loạn nhịp thứ phát) có thể được cải thiện bởi những dung dịch muối ưu trương (tác dụng ổn định màng), đặc biệt là nếu một sự kiềm hóa được thực hiện đồng thời. Sự thông khí phải được thực hiện sớm trong trường hợp hôn mê, để ngăn ngừa mọi nhiễm toan hô hấp. Trong trường hợp loạn nhịp quan trọng, sau đó phải duy trì một kiềm huyết (pH khoảng 7,50) bằng tiêm truyền bicarbonate de sodium, mặc dầu sự kiềm hóa không phải là không có nguy cơ
Sodium bicarbonate là thuốc được lựa chọn để điều trị loạn nhịp thất. Cơ chế tác dụng của sodium bicarbonate được cho là do sự gia tăng dẫn truyền của sodium qua các kênh sodium nhanh (fast sodium channel) trong cơ tim và do sự gia tăng nối kết với protein huyết thanh của TCA (như vậy làm giảm lượng thuốc tự do lưu thông trong máu). Dung dịch muối ưu trương (hypertonic saline) có thể có lợi, và sự tăng thông khí hữu ích như một biện pháp phụ trợ để làm gia tăng pH huyết tương. Liều lượng của bicarbonate là 1-2 mEq/kg và có thể được lập lại để duy trì một pH động mạch 7,5. Sự kiềm hóa có thể được duy trì bằng cách tiêm trực tiếp nhắc lại bicarbonate hay tiêm truyền tĩnh mạch thường xuyên sodium bicarbonate, thêm vào dịch duy trì. Tiêm truyền tĩnh mạch được thực hiện bằng cách thêm 3 ống sodium bicarbonate vào 1L D5W, tạo nên 132 mEq Na/L. Lidocaine hiệu quả đối với tim nhịp nhanh thất nhưng có thể làm giảm tính co bóp của tim. Phenytoin đã được sử dụng trong bloc nhĩ thất độ một và rối loạn dẫn truyền trong tâm thất ; tuy nhiên thuốc này được vài tác giả nhận thấy làm gia tăng tần số và thời gian của tim nhịp nhanh thất. Các thuốc chống loạn nhịp nhóm Ia (quinidine, procainamide, và disopyramide) bị chống chỉ định bởi tác dụng hợp lực của chúng lên các màng tế bào, làm gia tăng độc tính của thuốc chống trầm cảm. Physostigmine bị chống chỉ định trong điều trị loạn nhịp thất. Tim nhịp nhanh xoang và loạn nhịp trên thất thường không cần một điều trị đặc biệt nào ngoài điều trị hỗ trợ.
Hạ huyết áp. Hạ huyết áp nên được điều trị ban đầu với dịch và tư thế Trendelenburg ; bicarbonate có thể hữu ích nếu hạ huyết áp không đáp ứng. Cac chất tăng áp mạch (Vasopressors) nên được sử dụng thận trọng bởi vì chúng làm gia tăng tính kích thích của tâm thất. NE và phenylephrine là những thuốc tăng áp mạch được chọn lựa do tác dụng alpha-adrenergic.
Nhịp xoang nhanh thông thường không đòi hỏi điều trị. Nhịp xoang nhanh trên thất góp phần làm thiếu máu cơ tim hay hạ huyết áp có thể chỉ định dùng máy khử rung. Nên tránh dùng digoxine vì có thể làm nhanh thêm block tim, nhưng propranolol tỏ ra an toàn trong nhịp nhanh trên thất tái phát. Dùng máy khử rung là một chọn lựa trong nhịp nhanh thất hay rung tim. Dùng phenytoine có thể rút ngắn loạn nhịp thất. Nếu sử dụng lidocaine có khả năng làm tăng cơn co giật. Nếu lidocaine không đáp ứng trong phòng ngừa loạn nhịp thì chọn dùng propranolol hay bretylium. Tránh dùng quinidine, procainamide và disopyramide vì có thể làm kéo dài QRS và có thể làm tăng block tim khi ngộ độc Amitriptylin. Nếu block tim mức độ II hoặc III có thể chế ngự được với việc đặt tạm thời máy tạo nhịp. Physostigmine thường không hiệu quả trong hầu hết các trường hợp loạn nhịp tim do Amitriptylin.
Ngộ độc hệ thần kinh trung ương cũng có thể diễn ra tình trạng xấu hoặc tử vong trong ngộ độc Amitriptylin. Thông thường bệnh nhân mê sảng cần có môi trường yên tĩnh và an toàn, trạng thái kích động có thể phải cố định. Đối với bệnh nhân không kiểm soát được mê sảng, đe dọa kết quả điều trị có thể dùng benzodizepine liều thấp. Vì độc tính và tác dụng ngắn nên physostigmine thường được khuyên không dùng như một thuốc điều trị.
Hôn mê, giật rung cơ và những cử động múa giật-múa vờn (mouvements choréo-athétosiques) đáp ứng tốt với physostigmine, nhưng những nguy cơ cố hữu nói chung không tương xứng (tim nhịp chậm, co thắt phế quản) và thời gian tác dụng ngắn. Hôn mê thường ít gây lo ngại. Trong trường hợp mê sảng hay ảo giác, cần phải tránh cho các neuroleptiques.
Sự theo dõi y khoa chỉ có thể được chấm dứt nếu những tham số sinh tử bình thường, nếu tri giác không bị biến đổi, nếu tâm điện đồ được phân tích cẩn thận bình thường và nếu nhu động ruột bình thường. Trong trường hợp bất thường điện tâm đồ, chỉ cần theo dõi 24 giờ sau khi bình thường hóa là đủ.
Ảo giác (hallucinations). Physostigmine đã được chứng tỏ là hủy bỏ các ảo giác ; tuy nhiên bởi vì chúng có thể gây nên co giật và vô tâm thu, nên không được khuyến nghị. Các thuốc an thần kinh (neuroleptics) nên tránh bởi vì chúng có thể làm hạ ngưỡng co giật.
Hôn mê. Amitriptyline là thuốc an thần nhất trong số các thuốc trầm cảm. Điều trị hỗ trợ với xử lý tích cực đường hô hấp là căn bản. Hôn mê kéo dài hơn 24 giờ là hiếm xảy ra và gợi ý những biến chứng do các chất uống vào đồng thời hay do sự khử nhiễm đường tiêu hóa không thích đáng. Sự sử dụng flumazenil bị chống chỉ định.
Một biến chứng khó chịu nhất trong quá liều Amitriptylin là các cơn co giật. Thuốc hàng đầu chỉ định đối với cơn co giật do Amitriptylin là một trong hai benzodizspam sau : dizepam hoặc lorazepam. Dizepam từ 5 đến 10mg IV với tốc độ 2mg/ phút. Có thể nhắc lại mỗi 5 – 10 phút cho tới khi cơn co giật được kiểm soát. Nguy cơ ngưng hô hấp thấp nhất nếu tiêm tĩnh mạch benzodiazepine chậm, nhưng phải có đủ thiết bị theo dõi. Lorazepam 1 – 2mg tiêm tĩnh mạch trong vài phút. Lợi điểm của Lorazepam là hiệu quả sinh học dài hơn diazepam trong điều trị cấp cứu ( hàng giờ so với từng phút ) vì nó phân bố rải rác lượng nhỏ và có lẽ khuynh hướng ức chế hô hấp ít hơn. Nếu dùng benzodiazepam thất bại có thể dùng phenytoine tổng liều 15mg/Kg nhanh không quá 50mg/phút. Dùng quá nhanh phenytoine là nguyên nhân tụt huyết áp trầm trọng.
Lợi tiểu mạnh và thẩm phân phúc mạc không có giá trị vì Amitriptylin gắn vào proteine và màng tế bào và có thể làm trầm trọng huyết động học vốn đã không bền vững.
Truyền máu có thể có vai trò giới hạn trong trường hợp cực kỳ trầm trọng, nhưng chỉ định này phải được tiến hành khi có kinh nghiệm.
VI. Kết luận
Khi ngộ độc Amitriptylin, các biến chứng tim mạch thường xảy ra trong 24 giờ đầu, vì vậy, cần đòi hỏi chăm sóc giám sát monitoring trong suốt thời gian này. Chính sự giãn rộng phức hợp QRS chứng tỏ là dấu hiệu rõ nhất của tác động tim mạch trong ngộ độc và là dấu hiệu rõ nhất để duy trì chăm sóc giám sát monitoring.
Chắc chắn có một mối quan hệ giữa liều lượng thuốc uống vào và các biến chứng.
Điều quan trọng là khai thác được liều lượng thuốc bệnh nhân đã uống vì đó là một dữ kiện định hướng báo hiệu xuất hiện các biến chứng, nhằm ngăn chặn, xử lý kịp thời các biến chứng
Nhằm giảm thiểu tối đa ngộ độc thuốc, công tác phòng ngừa là quan trọng. Vì vậy, trong điều trị những bệnh nhân có nguy cơ uống thuốc tự tử , chúng ta cần kê đơn đúng số lượng thuốc cần dùng, tránh hoàn toàn việc kê toa dài ngày.
